心脏康复个性化教育模式对冠心病患者PCI术后自我管理及对心血管危险因素的影响

周丹丹，刘柳，吴孝华，赵长征，张文卿

(1.皖北煤电集团总医院心内二科；2.皖北卫生职业学院护理系，安徽 宿州 234000)

经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)是治疗冠心病(coronary heart disease，CHD)的有效手段，能快速重建血运和减轻心肌缺血缺氧坏死，保护心脏功能，降低病死率，但PCI术后若不积极控制心血管危险因素，不仅影响心脏功能恢复，且易导致病情复发和再住院，需引起重视[1]。心脏康复对心血管疾病II级预防尤为重要，世卫组织将其定义为，对疾病本身和患者的体力、精神心理、社会功能产生正面影响的所有活动的总和，并认为心脏康复对促进心功能改善、减少再住院率和节约医疗资源有利[2]。尽管心脏康复的积极作用被广泛认可，但临床实际中心脏康复的开展现状却并不乐观[3]。随着临床接受PCI治疗的病例逐渐增多，如何有效开展PCI术后心脏康复工作是临床护理工作者需思考的难题。本研究结合临床护理的实际情况，从健康教育角度出发探讨心脏康复个性化教育模式的应用价值，并分析对CHD患者自我管理和心血管危险因素的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年5月至2021年2月皖北煤电集团总医院收治的98例CHD患者为研究对象，依据术后康复教育模式不同分为对照组和研究组，每组各49例。本研究获院医学伦理审核通过，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。纳入标准：(1)明确诊断为CHD，且成功接受PCI治疗；(2)精神状态和认知功能正常；(3)知情且自愿参与本研究。排除标准：(1)CHD无创性检查危险分层为高危；(2)不具备心脏康复的肢体运动条件；(3)因配合意愿差、精神/认知障碍等无法完成量表调查；(4)不具备院后随访条件者；(5)既往PCI治疗史或合并恶性肿瘤、躯体慢性疼痛、代谢紊乱者。

表1 两组基线资料比较

1.2 方法

对照组PCI术后采用传统模式进行心脏康复教育，包括口头讲解、住院期间组织1～2次健康讲座、发放心脏康复知识手册、观看多媒体影像视频等手段，帮助患者及家属了解心脏康复的相关知识，比如运动锻炼的方法、健康饮食、服药依从性和症状自我管理等。帮助患者选择合适的运动锻炼方法，比如骑单车、伸展运动、散步、游泳、打羽毛球等。出院时叮嘱患者居家自行锻炼，训练的强度以耐受为宜，不适及时复诊。院后通过电话、门诊复查等形式常规随访，询问心脏康复训练情况，做好病情检查记录，为患者进行答疑解惑等。研究组PCI术后心脏康复采用个性化教育模式，具体如下：①患者评估。住院期间结合患者的年龄、受教育程度和职业等资料，通过提问的形式了解患者及家属对CHD以及心脏康复的认知水平，认知评估结果分为“不足”、“一般”和“较好”3个等级；②制定个性化教育方案。住院期间除常规健康教育外，还进行1对1健康教育，参考《中国心肌梗塞康复程序参考方案》(第4版)[4]介绍心脏康复的相关内容。运动康复是心脏康复的核心部分，此部分需重点讲解，包括运动禁忌证、运动强度、时间和频率等，讲解过程中语言通俗易懂，内容循序渐进，采用提问式、回授法等方法进行讲解，增强患者的知识记忆和巩固理解，对认知“不足”者及其家属进行重点讲解，包括延长1对1讲解时间、增加讲解次数等。出院时为患者发放科室自制的“CHD自我管理行为记录卡片”8个题目，结果为“是”和“否”，嘱咐患者每天入睡前自行评价。护理人员根据患者卡片每周评价结果，对自我管理较好者予以鼓励表扬，对自我管理较差者及时沟通，并提出解决办法。通过建立微信/QQ群及时在线解答患者的疑虑，发布运动康复锻炼的解读视频。门诊复查时结合个体病情对患者针对性讲解，解释心脏康复锻炼的积极效果并予以鼓励。同时建立护理人员-患者照护家属合作的健康教育模式，发挥家属的居家陪护、监督和信息反馈等作用，以便更好完善和实施个性化心脏康复方案。

1.3 观察指标

分别于干预前(入组时)和干预后(PCI术后3个月)观察下列指标：(1)6 min步行试验距离(6MWD)；(2)冠心病自我管理量表(CSMS)评分：包括7个维度共27个条目，条目得分1～5分，条目得分相加即为总分，总分27～135分；评分越高，表示患者自我管理能力越强；Cronbach’s α系数0.913，信度和效度均较好[5]；(3)心血管危险因素指标：包括血压[收缩压(SBP)、舒张压(DBP)]、血脂[总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)]；(4)6MWD与CSMS评分的相关性。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者6MWD结果比较

干预前，对照组和研究组患者6MWD分别为(487.50±51.09)m、(493.51±53.60)m；干预后分别为(523.17±52.96)m、(563.28±51.74)m。两组患者干预后6MWD较干预前提高(t=3.393、6.556，P<0.05)，且研究组高于对照组(t=3.792，P<0.05)。

2.2 两组患者CSMS评分比较

干预前，两组患者CSMS评分7个维度评分和总分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，两组患者CSMS总分均升高(P<0.05)，且研究组“疾病知识获得管理”“治疗依从性管理”评分和CSMS总分均高于对照组(t=2.113、3.988、3.485，P<0.05)。见表2。

表2 两组患者CSMS评分比较分)

2.3 两组患者心血管危险因素指标比较

干预前，两组患者SBP、DBP、TC、TG、LDL-C、HDL-C比较，差异无统计学意义(P>0.05)；对照组干预前后上述指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)，研究组干预前后SBP、TC、TG、HDL-C无明显变化(P>0.05)，但干预后DBP、LDL-C水平下降(P<0.05)，且低于对照组(t=2.067、2.403，P<0.05)。见表3。

表3 两组患者心血管危险因素指标比较

2.4 6MWD与CSMS评分的相关性

相关性分析显示，CHD患者PCI术后3个月6MWD与CSMS总分呈正相关(r=0.793，P<0.05)。见图1。

3 讨论

《中国心血管病报告2018》[6]指出，我国心血管患病人数高达2.9亿，其中CHD患者约1 100万，且发病率仍有持续升高趋势，疾病社会负担沉重。目前临床中接受PCI治疗的CHD患者日益增多，虽然PCI能快速再通梗死冠脉和缓解心绞痛症状，明显降低死亡率，但CHD相关危险因素仍然存在，PCI术后仍存在再狭窄可能，因此需长期规范治疗和复查，做好二级预防和心脏康复工作[7]。

心脏康复在北美、欧洲和日本等发达国家或地区开展比较成熟，美国心脏病协会(AHA)/美国心肺康复协会(AACVPR)将心脏康复作为心血管疾病防治的I级推荐[8-9]。近些年我国积极推广心脏康复训练，目前已有心脏康复中心近700所。但临床发现，CHD患者PCI术后心脏康复的参与率并不高，或难以做到坚持、规范的完成运动计划，导致心脏康复的作用未能充分发挥。造成CHD患者PCI术后心脏康复参与率低的原因复杂，结合已有报道，与年龄、经济条件、受教育程度、疾病认知水平、医疗服务水平以及自我管理意识等有关[10]。从护理角度出发，心脏康复健康教育是CHD医疗服务的重要环节，也是护患良性互动的平台，良好的健康教育服务是提高CHD患者心脏康复依从性的必备条件[11]。

研究[12-13]指出，心脏康复传统教育模式的弊端日益显现，比如侧重于PCI术住院期间的健康教育，而忽视了院后心脏康复的延续性教育和跟踪随访教育，此外教育形式往往过于单一，多采用口头宣教，教育方法以单向灌输式为主，忽视了不同患者的认知理解水平的差异，较多老年CHD患者对心脏康复知识接受能力较低，且易遗忘，出院时对心脏康复的认知水平仍较差，院后心脏康复的依从性低，也不利于心血管危险因素的自我管理和控制。本研究显示，对照组干预3个月后CSMS量表中仅“一般生活管理”评分及总分有升高(P<0.05)，而疾病认知、症状管理、治疗依从性评分以及SBP、DBP、TC、TG、LDL-C、HDL-C等方面并无明显变化(P>0.05)，也说明了心脏康复传统教育模式的局限性。研究组干预3个月后6MWD、CSMS总分均明显高于对照组(P<0.05)，且二者存在正相关关系(r=0.793)。此外，DBP、LDL-C水平也低于对照组(P<0.05)，说明心脏康复个性化教育模式能明显提高CHD患者的自我管理能力，有利于控制心血管危险因素和促进心脏康复。

本研究制定并开展心脏康复个性化教育模式，与传统教育模式区别在于：(1)突出个性化教育，根据患者心脏康复认知水平的不同，进行针对性健康教育，兼顾认知水平较差者；(2)教育方式多样化，住院期间采用1对1健康教育，便于因材施教和答疑解惑，院后发放健康卡片、建立微信/QQ群、复查时针对性讲解，帮助患者巩固心脏康复知识，提高心脏康复的依从性；(3)教育内容更全面具体。传统口头宣教无法全面、具体介绍心脏康复相关知识，尤其是运动训练方法。本研究通过住院期间与院后相结合、线上线下相结合进行全面和针对性讲解，使患者更易获取所需要的心脏康复知识，便于发挥自我管理的主观能动性[14]；(4)建立护理人员-家属合作的延续性教育模式，充分发挥家属的居家健康教育、监督等作用，有利于心脏康复的持续规范开展[15]。

综上，CHD患者PCI术后心脏康复采用个性化教育模式，对提高患者自我管理能力、控制心血管危险因素和促进心脏康复有积极作用。本研究不足之处在于观察期较短，样本量偏少且来源单一，且影响血压血脂水平的混杂因素较多，后续需开展更高质量的RCT研究。