胫骨横向搬移术联合VSD技术治疗糖尿病足的疗效及其对血管生成相关因子水平的影响

何亮，周洪翔，尹东，金哲，牛杨

(安徽医科大学第一附属医院骨科显微手足修复重建病区，安徽 合肥 230022)

糖尿病足是糖尿病常见并发症之一，由糖尿病神经病变及末梢血管病变引起，严重者可导致足溃疡且面临截肢风险[1]。目前，糖尿病足的治疗主要为促进创面愈合及改善足部血流等，但治疗效果不是十分理想。封闭负压引流(vaccum sealing drainage，VSD)技术是一种用于处理浅表创面和深部引流的新技术，已广泛应用于骨组织、皮肤、软组织等创面的治疗中[2-4]。而糖尿病足的基础治疗方案并不能从根本上改善患者足部微循环，需寻找一种从根本上解决足部血流不佳的方法。Ilizarov[5]研究发现，生物组织在缓慢、持续牵引的过程中可刺激局部组织再生。胫骨横向搬移术通过给予胫骨缓慢、持续的牵引力，可激活机体组织自我修复能力，刺激患肢血管再生，促使局部肌肉、血管和神经同步再生，从而改善患肢微循环、促进创面愈合[6]。胫骨横向搬移术可促进重度糖尿病足溃疡愈合，避免截肢[7]。本研究拟探究胫骨横向搬移术联合VSD技术治疗糖尿病足的疗效及其对血管生成相关因子水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月至2020年8月在安徽医科大学第一附属医院接受治疗的60例糖尿病足患者作为研究对象。纳入标准：(1)符合糖尿病足诊断标准[8]；(2)Wagner分级Ⅰ～Ⅲ级[9]；(3)患足创面未累及踝关节及其近端。排除标准：(1)患肢小腿皮肤有破损；(2)患肢腘动脉堵塞；(3)合并肝、肺、肾等重要器官功能障碍；(4)近6个月内无脑梗死、心肌梗死病史。按是否进行胫骨横向搬移术将患者分为观察组(n=28)和对照组(n=32)，两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 治疗方法

两组均予以基础治疗，对照组予以VSD治疗，观察组予以胫骨横向搬移术联合VSD治疗。

1.2.1 基础治疗 所有患者均进行常规降糖治疗，调整饮食结构，控制空腹血糖4.0～6.1 mmol/L，餐后2 h血糖7.0～11.9 mmol/L；对创面分泌物进行细菌培养及药敏实验，根据结果选择合适抗生素进行治疗；清除创面坏死组织，对分泌物较多或气味较重的患肢使用双氧水、碘伏和生理盐水进行反复冲洗。

1.2.2 VSD技术 将与创面形状相似的VSD敷料覆盖于创面上，若创面较深，则将VSD敷料填充于底部，并使用敷料缝线固定于周围皮肤上，生物半透膜封闭覆盖整个创面，最后连接中心负压，根据患者情况调节负压为0.02～0.06 Mpa。引流瓶需每日更换，持续观察引流量及引流液颜色，一旦发现引流液为新鲜血液，则可能为血管破裂，需立即拆除VSD敷料，对症处理并重新安装VSD敷料。在VSD治疗过程中应密切关注VSD敷料情况，根据实际情况做出相应处理。如出现VSD敷料鼓起或生物半透膜下有分泌物聚集，则可能为VSD密封失效、负压力较小、引流管受压或三通未打开，应及时进行处理。于VSD治疗后第7天进行拆除，根据实际情况判断是否需再次进行清创处理及VSD技术治疗。

1.2.3 胫骨横向搬移术 患者进行全身麻醉，于小腿中上段前内侧标记出拟截骨的位置和大小，沿标记线间断切开皮肤直至骨质表面，切口长约0.8 cm，按照计划好的截骨范围先用电钻钻孔，骨刀于切口内环形凿开骨皮质，形成可活动的骨瓣，在骨瓣上下部各置入1枚Schanz钉作骨横向搬移作用，在胫骨近端和远端分别平行置入两枚Schanz钉作外固定支架作用，安装支撑外固定架，在外固定架上安装可活动的横向牵引器，清洗缝合创面。全层缝合组织，对患足进行清创并使用VSD技术进行治疗，操作同对照组；术后第5天开始向外横向搬移骨窗，每天搬移 8次，每天搬移1 mm，搬运1周后对患者进行X线检查，确认骨搬移距离是否达成标准。骨窗搬移完成后开始回纳骨窗，每天回纳 8次，每天回纳1 mm，直至复位；再次向外搬运1周后回纳骨窗；总搬运时间为4周，术后8周后进行X线检查，骨窗愈合后可拆除外固定架。观察组患者VSD敷料于术后第7天进行拆除，若患者创面控制不佳可再次进行清创处理及VSD技术治疗。

1.3 观察指标

(1)于治疗前及治疗后3个月测定踝部及上臂收缩压，二者比值即为踝肱指数(ankle brachial index，ABI)，用于评价周围血管恢复情况。(2)于治疗前及治疗后3个月使用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评价患者疼痛情况，0～10分代表从无痛～重度疼痛，得分越高则疼痛感越强烈[10]。(3)于治疗前及治疗后3个月使用彩色多普勒诊断仪(日本KONICA MINOLTA HS1)测定患肢足背动脉内径、足背动脉血流速度。(4)于治疗前及治疗后3个月采集患者空腹静脉血5 mL，室温静置30 min后使用高速离心机以4 500 rpm离心10 min后取血清， -80 ℃下保存待测。使用酶联免疫法检测血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、碱性成纤维细胞生长因子(basic fibroblast growth factor，bFGF)、表皮生长因子(epidermal growth factor，EGF)水平。试剂盒均购自上海科顺生物科技有限公司，操作严格按照试剂盒说明书进行。

1.4 疗效评价[11]

愈合：创面完全愈合或75%以上愈合，创面可见肉芽组织，足背动脉搏动正常；显效：创面愈合75%～50%，创面可见少量肉芽组织，足背动脉搏动明显增强；好转：创面愈合50%～25%，创面未见肉芽组织；无效：创面未见减少甚至扩大，创面周围组织出现红肿热痛症状，且局部仍有组织坏死和渗出液。总有效率=愈合率+显效率。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

治疗3个月后，观察组临床有效率为89.29%，高于对照组的59.38%(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者临床疗效比较[n(%)]

2.2 两组患者ABI及VAS评分比较

治疗前，两组ABI及VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗3个月后，两组ABI及VAS评分均改善(P<0.05)，且观察组ABI高于对照组(P<0.05)，VAS评分低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者ABI及VAS评分比较

2.3 两组患者足部血流指标比较

治疗前，两组足背动脉内径及血流速度比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组足背动脉内径及血流速度均增加(P<0.05)，且观察组大于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者足背动脉内径及血液速度评分比较

2.4 两组患者血清血管生成相关因子比较

治疗前，两组血清血管生成相关因子VEGF、bFGF、EGF水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗3个月后，两组VEGF、bFGF、EGF水平均升高(P<0.05)，且观察组高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者血清VEGF、bFGF、EGF水平比较

3 讨论

糖尿病足患者由于长期处于高血糖状态，肢体远端微循环及神经产生病变，引起足部组织缺氧缺血，进而对足部血管、神经及皮肤造成损伤[12]。糖尿病足的常规治疗需反复对创伤部位进行清创及换药，患者精神及经济负担较大。VSD技术可充分引流并促进创面愈合，已广泛应用于临床治疗中，并取得良好治疗效果。胫骨横向搬移术是通过对机体维持缓慢的力学刺激，可发挥促进血管新生、恢复血流的作用。赵玉华[13]研究发现，胫骨横向搬移术可有效促进下肢静脉曲张术后难愈性溃疡创面愈合，且复发率较低。赵晓明等[14]研究显示，胫骨横向搬移术相比于常规基础治疗，可明显改善糖尿病足下肢血供，缓解疼痛，促进创面愈合。

本研究使用胫骨横向搬移术联合VSD技术治疗糖尿病足患者，观察组的临床有效率高于对照组，说明胫骨横向搬移术联合VSD技术治疗糖尿病足的疗效较显著。ABI可反映机体周围血管病变程度；VAS评分可反映患者痛感程度，评分越高则表示患者越疼痛。本研究还显示，胫骨横向搬移术联合VSD技术可提高糖尿病足患者ABI、足背动脉内径及血流速度，并降低VAS评分，表明胫骨横向搬移术联合VSD技术治疗可明显减轻糖尿病足周围血管病变，缓解疼痛，与梁波等[15]研究类似。这归因于：(1)胫骨横向搬移术利用持续缓慢的力学刺激患肢组织，加速毛细血管、肌肉及神经同步生长；(2)胫骨横向搬移术通过增加骨窗牵伸力、降低骨内压，减轻骨髓内微小血管痉挛状态、重建侧肢循环，有效改善周围血管病变；(3)胫骨横向搬移术联合VSD技术还可减轻创面炎症反应，从而缓解炎症介质对神经末梢的刺激，减轻疼痛。

VEGF是血管新生的指标之一，在创面修复过程中起重要作用，主要通过诱导血管内皮细胞分裂，为血管形成及内皮迁移提供基质[16]；bFGF为成纤维细胞生长因子家族中的一员，在机体缺损创面的恢复过程中发挥重要作用，可促进创面再上皮化[17]；EGF广泛存在于人体各个组织，在创面修复中起关键作用，可加速核酸修复、促进蛋白质合成，从根本上改善缺损创面的营养供应状态及微循环，促进创面再上皮化[18]。本研究结果显示，胫骨横向搬移术联合VSD技术治疗可提高血清VEGF、bFGF、EGF水平。这提示胫骨横向搬移术联合VSD技术在治疗糖尿病足的过程中，可促进远端肢体血管形成，改善足部微循环，从而加速创面愈合，与欧栓机等[19]研究基本一致。

综上，胫骨横向搬移术联合VSD技术治疗糖尿病足的疗效较显著，可明显减轻周围血管病变，促进创面愈合，这可能与增加血清血管生成因子表达、改善足部血供相关。本研究观察时间较短，未对接受胫骨横向搬移术联合VSD技术治疗的糖尿病足患者进行长期随访，且样本量相对较小，仍需进一步进行大样本、多中心研究，为临床应用提供更科学的依据。