胫骨横向搬移术联合VSD技术治疗糖尿病足的疗效及其对血管生成相关因子水平的影响

2021-11-15 10:47何亮周洪翔尹东金哲牛杨
川北医学院学报 2021年10期
关键词:患肢胫骨糖尿病足

何亮,周洪翔,尹东,金哲,牛杨

(安徽医科大学第一附属医院骨科显微手足修复重建病区,安徽 合肥 230022)

糖尿病足是糖尿病常见并发症之一,由糖尿病神经病变及末梢血管病变引起,严重者可导致足溃疡且面临截肢风险[1]。目前,糖尿病足的治疗主要为促进创面愈合及改善足部血流等,但治疗效果不是十分理想。封闭负压引流(vaccum sealing drainage,VSD)技术是一种用于处理浅表创面和深部引流的新技术,已广泛应用于骨组织、皮肤、软组织等创面的治疗中[2-4]。而糖尿病足的基础治疗方案并不能从根本上改善患者足部微循环,需寻找一种从根本上解决足部血流不佳的方法。Ilizarov[5]研究发现,生物组织在缓慢、持续牵引的过程中可刺激局部组织再生。胫骨横向搬移术通过给予胫骨缓慢、持续的牵引力,可激活机体组织自我修复能力,刺激患肢血管再生,促使局部肌肉、血管和神经同步再生,从而改善患肢微循环、促进创面愈合[6]。胫骨横向搬移术可促进重度糖尿病足溃疡愈合,避免截肢[7]。本研究拟探究胫骨横向搬移术联合VSD技术治疗糖尿病足的疗效及其对血管生成相关因子水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月至2020年8月在安徽医科大学第一附属医院接受治疗的60例糖尿病足患者作为研究对象。纳入标准:(1)符合糖尿病足诊断标准[8];(2)Wagner分级Ⅰ~Ⅲ级[9];(3)患足创面未累及踝关节及其近端。排除标准:(1)患肢小腿皮肤有破损;(2)患肢腘动脉堵塞;(3)合并肝、肺、肾等重要器官功能障碍;(4)近6个月内无脑梗死、心肌梗死病史。按是否进行胫骨横向搬移术将患者分为观察组(n=28)和对照组(n=32),两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 治疗方法

两组均予以基础治疗,对照组予以VSD治疗,观察组予以胫骨横向搬移术联合VSD治疗。

1.2.1 基础治疗 所有患者均进行常规降糖治疗,调整饮食结构,控制空腹血糖4.0~6.1 mmol/L,餐后2 h血糖7.0~11.9 mmol/L;对创面分泌物进行细菌培养及药敏实验,根据结果选择合适抗生素进行治疗;清除创面坏死组织,对分泌物较多或气味较重的患肢使用双氧水、碘伏和生理盐水进行反复冲洗。

1.2.2 VSD技术 将与创面形状相似的VSD敷料覆盖于创面上,若创面较深,则将VSD敷料填充于底部,并使用敷料缝线固定于周围皮肤上,生物半透膜封闭覆盖整个创面,最后连接中心负压,根据患者情况调节负压为0.02~0.06 Mpa。引流瓶需每日更换,持续观察引流量及引流液颜色,一旦发现引流液为新鲜血液,则可能为血管破裂,需立即拆除VSD敷料,对症处理并重新安装VSD敷料。在VSD治疗过程中应密切关注VSD敷料情况,根据实际情况做出相应处理。如出现VSD敷料鼓起或生物半透膜下有分泌物聚集,则可能为VSD密封失效、负压力较小、引流管受压或三通未打开,应及时进行处理。于VSD治疗后第7天进行拆除,根据实际情况判断是否需再次进行清创处理及VSD技术治疗。

1.2.3 胫骨横向搬移术 患者进行全身麻醉,于小腿中上段前内侧标记出拟截骨的位置和大小,沿标记线间断切开皮肤直至骨质表面,切口长约0.8 cm,按照计划好的截骨范围先用电钻钻孔,骨刀于切口内环形凿开骨皮质,形成可活动的骨瓣,在骨瓣上下部各置入1枚Schanz钉作骨横向搬移作用,在胫骨近端和远端分别平行置入两枚Schanz钉作外固定支架作用,安装支撑外固定架,在外固定架上安装可活动的横向牵引器,清洗缝合创面。全层缝合组织,对患足进行清创并使用VSD技术进行治疗,操作同对照组;术后第5天开始向外横向搬移骨窗,每天搬移 8次,每天搬移1 mm,搬运1周后对患者进行X线检查,确认骨搬移距离是否达成标准。骨窗搬移完成后开始回纳骨窗,每天回纳 8次,每天回纳1 mm,直至复位;再次向外搬运1周后回纳骨窗;总搬运时间为4周,术后8周后进行X线检查,骨窗愈合后可拆除外固定架。观察组患者VSD敷料于术后第7天进行拆除,若患者创面控制不佳可再次进行清创处理及VSD技术治疗。

1.3 观察指标

(1)于治疗前及治疗后3个月测定踝部及上臂收缩压,二者比值即为踝肱指数(ankle brachial index,ABI),用于评价周围血管恢复情况。(2)于治疗前及治疗后3个月使用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评价患者疼痛情况,0~10分代表从无痛~重度疼痛,得分越高则疼痛感越强烈[10]。(3)于治疗前及治疗后3个月使用彩色多普勒诊断仪(日本KONICA MINOLTA HS1)测定患肢足背动脉内径、足背动脉血流速度。(4)于治疗前及治疗后3个月采集患者空腹静脉血5 mL,室温静置30 min后使用高速离心机以4 500 rpm离心10 min后取血清, -80 ℃下保存待测。使用酶联免疫法检测血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)、碱性成纤维细胞生长因子(basic fibroblast growth factor,bFGF)、表皮生长因子(epidermal growth factor,EGF)水平。试剂盒均购自上海科顺生物科技有限公司,操作严格按照试剂盒说明书进行。

1.4 疗效评价[11]

愈合:创面完全愈合或75%以上愈合,创面可见肉芽组织,足背动脉搏动正常;显效:创面愈合75%~50%,创面可见少量肉芽组织,足背动脉搏动明显增强;好转:创面愈合50%~25%,创面未见肉芽组织;无效:创面未见减少甚至扩大,创面周围组织出现红肿热痛症状,且局部仍有组织坏死和渗出液。总有效率=愈合率+显效率。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

治疗3个月后,观察组临床有效率为89.29%,高于对照组的59.38%(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者临床疗效比较[n(%)]

2.2 两组患者ABI及VAS评分比较

治疗前,两组ABI及VAS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗3个月后,两组ABI及VAS评分均改善(P<0.05),且观察组ABI高于对照组(P<0.05),VAS评分低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者ABI及VAS评分比较

2.3 两组患者足部血流指标比较

治疗前,两组足背动脉内径及血流速度比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,两组足背动脉内径及血流速度均增加(P<0.05),且观察组大于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者足背动脉内径及血液速度评分比较

2.4 两组患者血清血管生成相关因子比较

治疗前,两组血清血管生成相关因子VEGF、bFGF、EGF水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗3个月后,两组VEGF、bFGF、EGF水平均升高(P<0.05),且观察组高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者血清VEGF、bFGF、EGF水平比较

3 讨论

糖尿病足患者由于长期处于高血糖状态,肢体远端微循环及神经产生病变,引起足部组织缺氧缺血,进而对足部血管、神经及皮肤造成损伤[12]。糖尿病足的常规治疗需反复对创伤部位进行清创及换药,患者精神及经济负担较大。VSD技术可充分引流并促进创面愈合,已广泛应用于临床治疗中,并取得良好治疗效果。胫骨横向搬移术是通过对机体维持缓慢的力学刺激,可发挥促进血管新生、恢复血流的作用。赵玉华[13]研究发现,胫骨横向搬移术可有效促进下肢静脉曲张术后难愈性溃疡创面愈合,且复发率较低。赵晓明等[14]研究显示,胫骨横向搬移术相比于常规基础治疗,可明显改善糖尿病足下肢血供,缓解疼痛,促进创面愈合。

本研究使用胫骨横向搬移术联合VSD技术治疗糖尿病足患者,观察组的临床有效率高于对照组,说明胫骨横向搬移术联合VSD技术治疗糖尿病足的疗效较显著。ABI可反映机体周围血管病变程度;VAS评分可反映患者痛感程度,评分越高则表示患者越疼痛。本研究还显示,胫骨横向搬移术联合VSD技术可提高糖尿病足患者ABI、足背动脉内径及血流速度,并降低VAS评分,表明胫骨横向搬移术联合VSD技术治疗可明显减轻糖尿病足周围血管病变,缓解疼痛,与梁波等[15]研究类似。这归因于:(1)胫骨横向搬移术利用持续缓慢的力学刺激患肢组织,加速毛细血管、肌肉及神经同步生长;(2)胫骨横向搬移术通过增加骨窗牵伸力、降低骨内压,减轻骨髓内微小血管痉挛状态、重建侧肢循环,有效改善周围血管病变;(3)胫骨横向搬移术联合VSD技术还可减轻创面炎症反应,从而缓解炎症介质对神经末梢的刺激,减轻疼痛。

VEGF是血管新生的指标之一,在创面修复过程中起重要作用,主要通过诱导血管内皮细胞分裂,为血管形成及内皮迁移提供基质[16];bFGF为成纤维细胞生长因子家族中的一员,在机体缺损创面的恢复过程中发挥重要作用,可促进创面再上皮化[17];EGF广泛存在于人体各个组织,在创面修复中起关键作用,可加速核酸修复、促进蛋白质合成,从根本上改善缺损创面的营养供应状态及微循环,促进创面再上皮化[18]。本研究结果显示,胫骨横向搬移术联合VSD技术治疗可提高血清VEGF、bFGF、EGF水平。这提示胫骨横向搬移术联合VSD技术在治疗糖尿病足的过程中,可促进远端肢体血管形成,改善足部微循环,从而加速创面愈合,与欧栓机等[19]研究基本一致。

综上,胫骨横向搬移术联合VSD技术治疗糖尿病足的疗效较显著,可明显减轻周围血管病变,促进创面愈合,这可能与增加血清血管生成因子表达、改善足部血供相关。本研究观察时间较短,未对接受胫骨横向搬移术联合VSD技术治疗的糖尿病足患者进行长期随访,且样本量相对较小,仍需进一步进行大样本、多中心研究,为临床应用提供更科学的依据。

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