6～14周岁儿童青少年近视眼调节参数的观察研究

秦力维 田春雨 李娜 高笠雄 邵维阳 曹卫华 温琪彤 张楠 隋艳来 曹利群

调查显示，2018年我国儿童青少年总体近视率为53.6%，一半以上的儿童青少年受到近视的困扰[1]。如何预防和控制儿童青少年近视的发生、发展，是目前眼科学领域需要迫切解决的问题。本文在测量各调节参数的基础上，分析调节因素与儿童青少年近视之间的关系，可以为其近视的预防、控制和视觉质量的提高提供参考。

资料与方法

一、对象

前瞻性病例对照研究。选择2017年12月至2019年12月在我屈光中心建立视觉发育档案的儿童、青少年200例(400只眼)，男性116例，女性84例；年龄(8.12±1.85)岁(6～14岁)。按等效球镜(spherical eqivalent，SE)屈光度分为3组：轻度近视组SE≤-3.00 D 92例，中度近视组-3.00 D-6.00 D 28例。其中散光≤-1.50 DC，双眼屈光度差≤-1.00 DS，矫正视力≥1.0。测量屈光度、调节幅度(accommodative amplitude, AMP)、调节反应(binocular cross-cylinder,BCC)、正、负相对调节(positive relative accommodation ,PRA/ negative relative accommodation,NRA)、调节灵敏度(accommodative flipper,AF)。排除远视、斜弱视、角膜病变、眼底疾病、青光眼、白内障及合并其他全身疾病口服药物治疗的患儿。

二、方法

屈光度检查由验光师在电脑验光(NIDEX AKR-1)的基础上，严格按照规范医学验光程序应用综合验光仪(TOPCON ACP-8)进行验光。6～8岁给予1%阿托品眼用凝胶散瞳，每日3次，每次1滴，连续点眼3 d，第4天上午验光，4周后复验；9～14岁给予复方托吡卡胺散瞳；每隔5 min点眼1次，共点5次，20 min后马上开始验光，次日复验。各调节参数测量均在远距离屈光不正完全矫正后进行。

调节参数的正常值及测量：检查顺序为NRA、BCC、PRA、AF、AMP

1. 负相对调节(NRA)正常值：+2.00 D±0.50 D。方法：被检者屈光不正全矫，嘱通过综合验光仪注视近用杆上40 cm处视近卡，选上1～2行视标，保持视标清晰，打开近用瞳距，双眼同时增加正镜片(以+0.25 D为增率)，直至被检者觉得视标持续变模糊且不能恢复清晰为止。所加的正镜度数总量为NRA。

2. 调节反应(BCC)正常值：调节滞后+0.25 D～+0.75 D。方法：现在综合验光仪上调整好患者屈光矫正度数及近用瞳距，将融像性交叉柱镜(FCC)视标放在被检者眼球40 cm处，让环境保持昏暗减少被检者景深，以增加检测灵敏度。被检者眼球放置±0.50 D交叉柱镜，若被检者视竖线清晰，则加-0.25 D，此时增加的负镜片的量就是调节超前的量；若使横线清晰，则加+0.25 D，双眼同时逐渐增至被检者视横线、竖线一样清晰，则所加正镜片度数就是调节滞后的量。

3. 正相对调节(PRA)正常值：≥-2.50 D。方法：被检者屈光不正全矫，嘱通过综合验光仪注视近用杆上40 cm处视近卡，选上1～2行视标，保持视标清晰，打开近用瞳距，双眼同时增加负镜片(以-0.25 D为增率)，直至被检者觉得视标持续变模糊且不能恢复清晰为止。所加的负镜度数总量为PRA。

4. 调节灵敏度(AF ±2.00 D镜)正常值：单眼12 cpm，双眼8 cpm。方法：被检者屈光不正全矫，视力卡距眼40 cm(20/40)，±2.00 D翻转拍置于框架眼镜前，将+2.00 D先放在眼前，必须看清阅读物的字体后，大声读出看清的视标，然后尽快的跟随镜片的翻转，并始终保持视标的清晰，测出一分钟内翻转的次数，一正一负记作一次。分别测量单眼及双眼翻转的次数。

5. 调节幅度(AMP)：正常值根据单眼最小调节幅度的计算公式： 15-0.25×年龄，求得均值13.72±2.17 D。测量方法负镜法，被检者在照明良好的室内进行检查，屈光不正全矫，嘱通过综合验光仪注视近用杆上40 cm处视近卡，选上1～2行视标，保持视标清晰，打开近用瞳距，遮盖其中1只眼，在另一眼前依次增加负镜(-0.25 D)，加至被检者觉得视标初次变模糊为止。所加负镜片的度数绝对值再加上2.5 D，即40 cm视近卡的正常调节需求，此值为该眼调节幅度的量。遮盖另一眼，测得另一眼的调节幅度。同法再测双眼。

三、统计学分析方法

结 果

档案分类总结，各组儿童、青少年近视眼的调节幅度，与其同年龄6～14岁的最小调节幅度正常均值(13.72±2.17)D相比均有下降。随着屈光度的增高，AMP的下降更为明显，高度近视组与低、中度近视组的差异均有统计学意义(高度组与低度组比较q值=3.01，P<0.01，以*表示；高度组与中度组比较q值=2.96,P<0.01，以**表示)；低度与中度近视组差异无统计学意义(q值=0.05，P>0.05)。

PRA低度近视组与中、高度近视组相比差异均有统计学意义(低度组与中度组比较q值=0.41，P<0.05，以Δ表示；低度组与高度组比较q值=0.85，P<0.01，以ΔΔ表示)；而中度与高度近视组相比差异无统计学意义(q值=0.44，P>0.05)。NRA 3组之间均差异无统计学意义。

AF高度近视组明显下降，与中、低度近视组相比差异均有统计学意义(高度组与低度组相比q值=3.97，P<0.01，以&表示；高度组与中度组相比q值=4.09，P<0.01，以&&表示),中、低度组之间差异无统计学意义(q值=0.12，P>0.05)。

表2 低、中、高度近视眼BCC的测量结果构成比较

各组不同屈光度的儿童、青少年近视眼，低度组调节超前所占比例高；调节反应滞后在正常范围内的人数最多；中度组调节超前的人数较低度组明显减少，调节异常滞后人数增多；高度组调节异常滞后的人数最多，各组之间的构成比差异具有统计学意义(P<0.01)，说明调节反应与屈光度的高低有关。

讨 论

当今我国近视的发病率逐年上升，发病年龄也明显提早，呈低龄化和高度化的趋势。特别是儿童青少年，直接影响其健康成长。在我国深圳市，高中学生近视患病率达62.6%，在北京市，小学与初中生的近视患病率高达74.2%[2]。对于儿童及青少年近视防控的措施有户外活动、框架眼镜、角膜接触镜、药物等。建立儿童及青少年视觉发育档案,是近几年来眼视光专家提出的防控近视尤其是儿童青少年近视最为有效的手段之一，它可以连续跟踪、检查儿童眼球和身体的发育情况，与同龄儿童正常值对比，当相关的检查指标异常，向近视发展时，能及时发出“预警”，以引起家长重视采取措施，避免或延后近视的发生；已近视的儿童则采取措施延缓近视发展，避免发展为高度近视[3]。伴随着儿童及青少年的成长，建立视觉发育档案，个体化、动态了解儿童及青少年眼部发育变化的各项参数，可以从源头上预防和控制儿童及青少年近视的发生发展。

据研究报道近视的发生与多种机制有关，主要包括：调节滞后[4]、光学离焦[5]、形觉剥夺[6]等。近视的发生发展与近距离工作有密切关系[7]。目前，von Helmholtz[8]的经典调节学说，和Schaeffel[9]提出的改良调节学说都不能完全解释阐明近视的发病，而青少年学生正处于持续近距离用眼的最集中的时期，极易导致近视的发生和快速发展，也提示调节和近视的发生密不可分。6～14岁是视觉发育的敏感期，由于自身眼轴的增长、外界环境的影响，此期是眼球由正视化向近视发生、进展最快的时期。2000年李光春[10]等就对当时学生的屈光阈值进行了研究，发现6～14岁学生远视屈光度随年龄增长而下降，这说明该年龄段是正视化向近视过度的一个窗口期。本文从调节方面观察分析了200例6～14岁处于视觉发育敏感期的儿童、青少年，随近视屈光度的不同而出现的调节变化的情况。临床上最常用的调节检查包括：调节幅度(AMP)、正、负相对调节(PRA/NRA)、调节反应(BCC)及调节灵敏度(AF)。AMP是指眼睛看远时的屈光度(静态屈光)与看近点所产生最大调节力时的屈光度之差，即人眼可以使用的全部调节力。通过分析发现，儿童、青少年近视眼的调节幅度较同年龄段最小调节幅度的均值都有下降，高度近视组与低、中度近视组的差异具有统计学意义(均为P<0.01)，说明儿童、青少年近视眼的调节幅度均明显降低，尤其达到高度近视时，由于近视度数高，未戴镜矫正时睫状肌紧张、痉挛，致睫状肌的最大收缩和舒张功能下降，表现为调节幅度的明显下降。PRA、NRA是指在集合保持相对稳定的情况下，双眼所能增加和减少调节的能力。PRA是最大调节量，代表眼睛的调节储备，是近距离用眼时最易发生变化的参数[11]；NRA代表眼睛能消耗或减少的调节，反应的是调节放松的能力。通过本研究我们发现，不同屈光度组的儿童、青少年近视眼PRA较正常值降低，低度近视组与中度近视组、高度近视组相比差异均有统计学意义(P<0.05；P<0.01)。随着屈光度的增加，PRA的下降更加明显。三组研究中NRA差异无统计学意义,这说明近视眼的调节储备均不足，近距离用眼时，可调动的调节储备少，易引起睫状肌的紧张疲劳，出现视力疲劳而加重阅读的不适感。且调节的过度损耗，同时也会加重视网膜的远视性离焦，导致近视的进展，这在高度近视组表现得尤为突出。调节反应为个体对调节刺激所产生的实际调节量。人眼在注视近距离物体时视网膜上的成像点一般比所物体稍偏后，造成视网膜上的后离焦。有文献报道视网膜上后离焦与近视眼的进展有一定的关联[12]。关于调节滞后对近视发展的理论，目前的报道还存在着争议。有报道青少年近视的进展与调节滞后有一定联系，调节滞后可促进近视的发展，近视儿童比正视儿童有更大的调节滞后[13，14];也有报道近视儿童的调节滞后与近视进展之间并没有关系，近视的发展与阅读或观看文字的调节滞后无关[15，16]。我们发现儿童、青少年的近视与调节超前和调节滞后都有关联，轻度近视组，调节反应超前所占比例多，这可能是因近视初期调节痉挛所致，当近距离用眼时，相应会动用更多的调节，而随着近视时间的延长和程度的加深，调节痉挛就会向调节滞后发展，且随着调节需求的增大近视程度就会加深，调节滞后也会更加的明显。调节灵活度是指调节刺激在不同水平变化是双眼所作出的反应速度，即测量调节变化的灵敏度。通过分析三组不同屈光度儿童、青少年的调节灵敏度，发现高度近视组与中、低度组相比差异有统计学意义(P<0.01)，这说明儿童、青少年近视眼发展至高度近视时，其调节的反应速度也会明显的下降，且调节灵敏度的降低可增加睫状肌对眼球壁的压力，对于处于眼球发育期的，更易引起少年儿童眼轴增长，促进近视的进一步发展，使近视度数进一步加深。

综上所述，通过建立儿童及青少年视觉发育档案，使我们对处于发育期的儿童、青少年近视的发生、发展及治疗可以个体化、多方面、全方位的检查及评估，视觉发育档案也储备了可供今后综合分析研究的科学数据，为今后近视的防控提供了大数据的智能化支持。