调脊手法治疗退行性脊柱侧凸症临床疗效及症状复发影响因素分析

李路广，高景华，2，孙武，高春雨，罗杰，杨克新，李建国

1.中国中医科学院望京医院，北京 100102；2.中医正骨技术北京市重点实验室，北京 100102

退行性脊柱侧凸症（degenerative scoliosis，DS）是一种严重的脊柱退变性疾病，可引起慢性下腰痛、下肢神经性疼痛及跛行等[1]。有报道，40岁以上人群中DS发病率为13%～68%[2]。目前，DS治疗通常采取手术或保守治疗，由于患者年龄较大且多伴有心脑血管疾病、糖尿病和骨质疏松等，手术耐受性差，并发症多，故保守治疗通常作为DS确诊后的首选方案[3]。DS保守治疗主要包括口服药物、推拿、支具等，其中推拿手法是目前文献报道较多且疗效较好的治疗方式[4]。研究显示，大部分DS患者在接受保守治疗后症状显著改善，但仍存在复发问题[5]。本研究分别采用调脊手法及口服盐酸乙哌立松片联合佩戴胸腰椎矫形支具治疗，比较2种治疗方案的临床疗效，并分析经保守治疗后影响DS患者症状复发的危险因素。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年6月－2019年12月中国中医科学院望京医院脊柱科门诊DS患者120例。采用随机数字表法分为治疗组和对照组各60例，最终治疗组脱落9例，对照组脱落10例。治疗组男12例，女39例；年龄41～74岁，平均（58.37±9.40）岁；病程最短1个月，最长10年，平均（27.60±34.71）月。对照组男8例，女42例；年龄41～75岁，平均（56.44±10.29）岁；病程最短1个月，最长20年，平均（24.36±40.42）个月。2组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经中国中医科学院望京医院伦理委员会审查批准（WJEC-KT-2016-010-P001）。

1.2 诊断标准

参照《坎贝尔骨科手术学》[6]制定DS诊断标准。①本病多见于40岁以上人群，慢性起病，劳累为常见诱因；②顽固性腰背痛，直立位或负重时加重，坐位或蹲下休息不能缓解，平卧位可明显缓解；③下肢可出现放射痛、麻木、肌肉麻痹、麻刺感、烧灼感或无力等神经症状；④冠状位Cobb角＞10°，一般不超过40°。同时符合①④，并有②③中任意一项即可明确诊断。

1.3 纳入标准

①符合DS诊断标准；②年龄40～75岁，性别不限；③病程≥1个月；④患者自愿接受治疗，并配合完成随访；⑤患者对本研究知情，并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①既往有脊柱手术史或有明确手术指征者；②合并脊柱感染、肿瘤、结核、创伤骨折、强直性脊柱炎；③合并严重的心、肝、肾、造血系统疾病及消化道溃疡；④妊娠、哺乳期妇女；⑤严重过敏体质者。

1.5 治疗方法

治疗组予调脊手法治疗。①㨰法：患者取俯卧位，术者立于患者身侧，用小鱼际或指间关节滚动放松脊柱两侧椎旁肌肉，遵循“由轻到重，由重到轻”手法原则，治疗3遍，每遍3 min；②揉捻法：术者用掌根或拇指指腹交替在凹侧椎旁肌、关节囊、横突间韧带等组织痉挛或压痛明显处，自上而下、由内向外做顺时针回旋揉捻，频率100次/min，约6 min；③推按法：术者双掌上下重叠，掌根部用力沿患者腰椎侧凸弧内椎体棘突由上向下、依次由凸侧向凹侧推按，力量以患者能忍受为限，保持均匀、持久，操作3遍，每遍3 min；④㨰法：再次放松椎旁肌肉，减轻操作对患者的刺激，具体方法同①，2遍为宜。上述手法由2名经统一培训合格的医师操作完成，隔日治疗1次。对照组予盐酸乙哌立松片（50 mg/片，卫材中国药业有限公司，批号1605071），每次1片，每日3次，口服；并佩戴胸腰椎矫形支具（北京市康亚特假肢医疗用品有限公司，京药监械准字2013第1260426号），除卧床外，白天佩戴时间不少于8 h，每周至门诊1次调整支具松紧度。2组均连续治疗4周，随访6个月。

1.6 观察指标

1.6.1 视觉模拟评分法评分

于治疗前后采用视觉模拟评分法（VAS）[7]评价2组患者腰腿疼痛程度。一条长约10 cm的游动标尺一面标有10个刻度，两端分别为0分和10分，0分表示无痛，10分代表难以忍受的最剧烈疼痛。患者根据腰腿痛觉程度在标尺上画出相应位置，由医师根据患者标注位置评分。分数越高表明疼痛程度越严重。

1.6.2 腰椎Oswestry功能障碍指数

于治疗前后采用腰椎Oswestry功能障碍指数（ODI）[8]评价2组患者腰椎功能障碍程度。该量表由疼痛程度、日常活动自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠影响、性生活、社会活动及旅行10个问题组成，每个问题6个选项，每个问题最高分为5分，选择第一个选项为0分，最后一个选项为5分。总分0～50分，分数越高表明腰椎功能障碍越明显。

1.6.3 影像学检查

于治疗前拍摄2组患者脊柱全长正侧位X线，观测影像学指标[9]。①Cobb角：向侧凸起始椎体上缘切线和终末椎体下缘切线做垂线的两线交角。②腰椎前凸角（LL）：L1椎体上终板与S1椎体上终板夹角。③矢垂直偏距（SVA）：C7椎体铅垂线（C7PL）距S1椎体后上角间的距离，当C7PL位于骶骨后上角前方计为正值，反之为负值。④顶椎旋转度（AVR）：根据正位X线片上椎弓根的位置，将其分为5度。0度为正常，椎体无旋转，椎弓根对称；Ⅰ度为凸侧椎弓根移向中线，但未超过第一格，凹侧变小；Ⅱ度为凸侧椎弓根已移至第二格，凹侧消失；Ⅲ度为凸侧椎弓根移至中央，凹侧消失；Ⅳ度为凸侧椎弓根超过中线。

1.6.4 复发相关因素分析

对治疗有效者进行随访，观察症状是否复发。症状复发指经治疗后症状缓解或消失者，在随访时自觉疼痛较重（VAS评分≥4分），影响正常生活，需再次治疗[10]。将症状复发者纳入复发组，无症状复发者纳入无复发组。收集一般资料（治疗方式、性别、年龄、病程、体质量指数），及影响症状复发可能的危险因素（有无下肢症状，治疗前VAS评分、ODI评分、Cobb角、LL、SVA及AVR）[11]。

1.7 疗效标准

参照文献[12]评价2组临床疗效。痊愈：症状体征消失或基本消失，ODI评分减分率≥90%；显效：症状体征明显改善，90%＞ODI评分减分率≥70%；有效：症状体征均好转，70%＞ODI评分减分率≥30%；无效：症状体征无明显改善，ODI评分减分率＜30%。ODI评分减分率（%）＝（治疗前评分－治疗后评分）÷治疗前评分×100%。总有效率（%）＝（痊愈例数＋显效例数＋有效例数）÷总例数×100%。

1.8 统计学方法

采用SPSS26.0统计软件进行分析。计量资料以±s或M（QR）表示，符合正态分布的采用t检验，不符合正态分布的采用非参数检验；计数资料采用卡方检验或Fisher精确概率法；等级资料采用秩和检验。先对可能影响DS患者症状复发的各因素进行单因素分析，筛选出具有统计学意义的单因素作为变量，进一步采用二元Logistic回归分析症状复发的独立危险因素。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较

治疗组总有效率为88.24%（45/51），对照组为86.00%（43/50），2组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 2组DS患者临床疗效比较[例（%）]

2.2 2组治疗前后视觉模拟评分法评分及腰椎Oswestry功能障碍指数评分比较

与本组治疗前比较，2组治疗后VAS评分、ODI评分明显降低（P＜0.05）；2组治疗后VAS评分、ODI评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 2组DS患者治疗前后VAS评分、ODI评分比较（±s，分）

表2 2组DS患者治疗前后VAS评分、ODI评分比较（±s，分）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05

组别 时间 例数 VAS评分 ODI评分治疗组 治疗前 51 6.12±1.13 19.06±4.02治疗后 51 1.98±1.16* 9.49±3.68*对照组 治疗前 50 6.02±1.15 18.94±4.23治疗后 50 2.44±1.28* 10.60±2.63*

2.3 症状复发单因素相关性分析

对88例治疗有效的DS患者进行随访，22例（25.00%）症状复发，66例（75.00%）无症状复发。复发组和无复发组的下肢症状、治疗前ODI评分、治疗前SVA比较差异有统计学意义（P＜0.05）；2组的治疗方式、性别、年龄、病程、体质量指数及治疗前VAS评分、Cobb角、LL、AVR比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 DS患者症状复发的单因素相关性分析

2.4 症状复发多因素相关性分析

为进一步明确症状复发的独立影响因素，以患者是否存在下肢症状、治疗前ODI评分及治疗前SVA为自变量，症状是否复发为因变量，采用二元Logistic回归进行多因素分析。结果显示：下肢症状显著影响随访期症状复发（P＝0.001），无下肢症状者症状复发率仅为有下肢症状者的0.115倍；治疗前ODI评分显著影响随访期症状复发（P＝0.005）；治疗前SVA对症状复发影响不显著（P＞0.05）。见表4。

表4 DS患者症状复发的多因素相关性分析

3 讨论

多数学者认为，手术在短期内减轻DS患者疼痛和改善腰椎功能效果优于保守治疗，但难度大，且术后并发症和复发率较高，远期疗效不尽人意[13]。有报道，口服肌肉松弛剂和佩戴支具限制腰椎活动是缓解DS患者腰腿痛的重要方法，但口服药物易引起胃肠道不适，长期佩戴支具可引起腰背肌废用性萎缩[14]。中医推拿疗法可有效缓解DS患者疼痛症状，并能一定程度上延缓患者侧凸进展[15]。本研究调脊手法是在名老中医孙树椿教授三扳法基础上改良而来，具有清宫正骨流派“轻巧柔和”特点，操作简单，易于掌握。前期研究显示调脊手法是治疗DS的有效疗法[16]。

本研究显示，治疗组、对照组总有效率分别为88.24%、86.00%，2组比较差异无统计学意义，表明治疗组能达到与对照组同等疗效水平。2组经治疗后腰腿疼痛程度均明显缓解（P＜0.05），提示2种疗法均可有效缓解腰腿疼痛程度。椎旁肌紧张亢进引起筋膜组织增厚和筋膜腔内压力增高，导致局部组织缺血缺氧产生疼痛，并牵拉、压迫穿行肌间的脊神经是DS致痛的主要原因[17]。调脊手法可松解紧张的韧带和痉挛的肌肉，以缓解疼痛症状；还可结合侧凸畸形特点，通过手法调整脊柱小关节及椎间关系，防止不对称负荷进一步加重，以明显减轻疼痛症状[18]。DS患者在口服具有选择性中枢性肌肉松弛作用的盐酸乙哌立松片同时佩戴胸腰椎矫形支具，可通过减轻腰椎周围肌肉韧带负荷、缓解肌肉痉挛以缓解疼痛[5，19]。另外，2组治疗后腰椎功能明显改善（P＜0.05），提示2种疗法均可有效改善患者腰椎功能。疼痛是导致患者腰椎功能障碍的主要因素，随着治疗的进行，可实现从疼痛缓解到腰椎功能恢复的转变。

二元Logisitic回归分析提示，治疗方式不同并不是造成随访期DS患者症状复发的因素，有下肢症状和治疗前ODI评分是经保守治疗后症状复发的危险因素。有研究显示，约47%的DS患者出现下肢神经根性症状，表现为一侧或双侧下肢麻木、肌力减退或感觉障碍等症状，后期甚至出现行走困难，多被建议行手术治疗[20]。本研究显示，保守疗法适用于以单纯腰背痛为主要症状的DS患者，合并下肢神经根症状者应在治疗前告知其远期疗效欠佳及复发可能，经保守治疗后症状反复发作或出现进展性神经损伤症状者，应建议其早日手术。另外，腰椎功能障碍是困扰DS患者日常生活的主要原因，也是临床手术治疗的重要指征之一，本研究显示腰椎功能障碍程度是影响DS患者症状复发的重要因素。DS是一种呈进展性的复杂三维脊柱畸形，冠状位Cobb角以平均每年3°的速度缓慢进展，同时伴有椎体轴位上旋转和矢状位滑脱[21]。随着病程发展和Cobb角增大，患者腰椎功能障碍逐步加重，故应加强中老年人群对DS的认识，对确诊患者及时制定密切随访计划。

综上所述，调脊手法治疗DS具有较好的临床疗效，并能一定程度上缓解疼痛，改善腰椎功能。DS是一种缓慢进展的脊柱退行性疾病，早发现、早治疗、定期随访，才能有效延缓侧凸的进展并降低复发率。