针刺三阴交和曲池穴对原发性高血压疗效的Meta分析〔1〕

马永钢，张立德，王建波，曲怡，李秀灵，蔡昀潞，张晨新，陈婷婷

(辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110847)

原发性高血压(EH)通常简称高血压，是指以血压升高为主要临床表现，伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征[1]。中医古籍原无“高血压”病名的记载，但是它与中医学中眩晕、头痛极为相似，故多将高血压病归为眩晕、头痛及肝风等中医学范畴。高血压病可导致多种严重的心脑肾并发症，是心脑血管疾病中最严重的危险因素之一。据最新公布的《中国心血管病报告(2019)》显示，现有心血管病患者2.9 亿，其中高血压患病人数就有2.7 亿，严重威胁人类健康。现阶段原发性高血压的治疗多以西药为主，但都只能暂时抑制血压的升高，不能直接有效改善高血压病及其并发症。针刺治疗对高血压具有显著的效果，长期治疗可稳定血压，相对于药物治疗，针刺治疗具有安全性高、不良反应少的特点，在临床得到广泛应用，并取得良好的效果与口碑，更多的患者愿意并希望得到针刺治疗。临床治疗高血压常用针刺、电针及温针灸等，以针刺为主要的治疗方法，选取的穴位也有很多。本文收集各个数据库自建库以来到2020年6月发表的临床选取曲池穴与三阴交穴为主穴针刺治疗高血压的文章，进行疗效的Meta分析，评价针刺曲池穴与三阴交穴治疗高血压的疗效。

1 资料与方法

1.1 文献检索

数据库选择：CNKI中国期刊全文数据库、VIP维普数据库、万方数据库、中国生物医学文献服务系、中国中医药数据库。检索词：高血压、针刺、针灸、电针、温针灸、随机对照(RCT)。检索时间：建库以来至2020年6月30日。

1.2 纳入标准

原始文献为临床随机对照研究；研究对象为明确诊断原发性高血压患者；观察组采用针刺、电针及温针灸等方法；主要结果指标为总有效率、临床疗效，不限其他指标；针刺主穴为曲池穴与三阴交穴之一。

1.3 剔除标准

经验总结类文献；重复文献；综述或科普文献；动物实验文献；非RCT临床实验文献；干预措施不合理，资料不详细。

1.4 高血压分级标准及疗效标准[2]

高血压分级标准见表1。

表1 高血压分级 mmHg

疗效判定：显效为舒张压下降10 mmHg以上，并达到正常范围或舒张压虽未降至正常，但下降20 mmHg或以上。有效为舒张压下降不及10 mmHg，但已达到正常范围；收缩压较之前下降30 mmHg以上。无效为未达到以上标准者。

1.5 文献质量评价

使用Cochrane协作网偏倚风险评价工具对所纳入的文献进行偏倚评价，评价内容包括：随机序列生成，分配隐藏，对医生、受试人员实施盲法，对研究结局评价者实施盲法，结果数据完整性，选择性报告，其他偏倚7个方面。根据每项研究的结果，对纳入研究做出低风险、中风险、高风险的判断，采用Review Manager 5.3软件绘制偏倚风险图表。并应用修改后牛津评分系统(Jadad)量表对文献进行评分，1～3 分为低质量，4～7 分为高质量。由两个评价者对文献进行独立阅读，并对文献进行评分，如果两人出现分歧由第三名评价者介入讨论。修改后的Jadad量表见表2[3]。

表2 Jadad评分量表 分

1.6 统计学方法

使用RevMan5.3(Cochrane协作网提供)软件进行数据分析，拟合并量(OR)作为计数值，MD为加权均数差，取其95可信区间(CI)，作出森林图(Forestplots)[4]。如果I2≤50%且P≥0.10，提示各个研究异质性较小，可采用固定效应模型；反之，则提示异质性大，可采用随机效应模型[5]。并可做“倒漏斗”图对所纳入的文献做发表偏倚情况分析，制作漏斗图需要纳入较多的文献，原则上需要超过5 个[6]。

2 结 果

2.1 文献检索结果

各个数据库共检索1 602 篇文献，根据纳入标准和剔除标准，初步得到425 篇，然后阅读文题和摘要删除非RCT实验文献34 篇，最后仔细阅读全文剔除不能提取实验结果信息文献，共纳入文献11 篇，文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的的基本内容特征及Jadad评分

纳入文献样本量共计835 例患者，其中治疗组427 例，对照组408 例。根据Jadad量表评分所纳入文献得分2～6 分，但是总体文献质量不高，超过3 分的文献只有3 篇，为高质量文献(见表3)。

表3 文献基本内容特征及Jadad评分

2.3 Mate分析

2.3.1 总有效率分析

所纳入的11篇文献均对总有效率进行异质性检测(P=0.78，I2=0%)，采用固定效应模型进行分析，合并效应量OR=4.28，95%CI(2.80～6.53)，P<0.000 01，差异具有统计学意义，所以本实验可以证明针刺曲池、三阴交穴治疗高血压病具有较好的临床疗效(见图2、图3)。

Random sequence generation(selection bias)为随机序列生成(选择性偏倚)，Allocation concealment(selection bias)为分配隐藏(选择性偏倚)，Blinding of participants and personnel(performance bias)为受试者和研究人员盲法(实施偏倚)，Blinding of outcome assessment(detection bias)为结果评价的盲法(测量偏倚)，Incomplete outcome data(attrtion bias)为不完整的数据结果(随访偏倚)，Selective reporting(reporting bias)为选择性报告(报告偏倚)，Other bias为其他偏倚

Study or Subgroup为研究组；Odds Ratio为优势率；Events为有效例数；Total为总例数；Weight为权重；M-H，Fixed，95%CI为M-H法固定效应模型95%可信区间；Total(95%CI)为95%可信区间；Total events为合计；Heterogeneity为异质性检验；Test for overall effect为总体效果检验

2.3.2 舒张压效果分析

纳入11 篇文献中有1 篇血压情况没有记录，所以对剩余10 篇文献，采用固定效应模型进行合并分析，MD=-0.87，95%CI(-1.02～-0.71)，P<0.000 01，差异有统计学意义，观察组均好于对照组(见图4)。

Study or Subgroup为研究组，Std.Mean.Difference为标准差，Events为有效例数，Total为总例数，Weight为权重，Ⅳ.Random.95%CI为固定效应模型95%可信区间，Total(95%CI)为95%可信区间，Total events为合计，Heterogeneity为异质性检验，Test for overall effect为总体效果检验

2.3.3 收缩压效果分析

对10 篇文献采用随机效应模型进行合并分析，MD=-1.28，95%CI(-1.89～-0.66)，P<0.000 01，差异有统计学意义，观察组均好于对照组(见图5)。

Study or Subgroup为研究组，Std.Mean.Difference为标准差，Events为有效例数，Total为总例数，Weight为权重，Ⅳ.Random.95%CI为随机效应模型95%可信区间，Total(95%CI)为95%可信区间，Total events为合计，Heterogeneity为异质性检验，Test for overall effect为总体效果检验

2.3.4 发表偏倚分析

为了验证所纳入的文献是否存在发表偏倚，对所纳入试验研究进行漏斗图分析，结果显示临床效果的分布漏斗图不对称，故提示所纳入文献可能存在发表性偏倚(见图6)。

图6 临床总有效率的Meta分析漏斗图

3 讨 论

古代医籍没有原发性高血压这个病名，但根据其临床表现的头晕、头痛、目眩等症状可归为中医眩晕或头痛范畴，各代医家对其有不同的理解，也有不同的治疗思路。本病的病位多在肝肾，病因为情志失调、劳伤过度、饮食不节、冲任失调等[18]。病机大致分为虚和实两类，虚证多为髓海不足、气血亏虚、清窍失养，实证多为风、火、痰上扰清窍。曲池穴为手阳明大肠经的合穴，“合主气逆而泄”能调和气血，疏通经络[19]。曲池穴是经络气血运行的重要穴位，是通里达表、通达上下的要穴，在临床上被广泛应用在高血压病的治疗上，并且取得较好效果。近年来对针刺曲池穴治疗高血压的机制研究也越来越深入，王建波等[20]研究发现针刺曲池穴可减轻高血压大鼠肾脏细胞炎症的发生，从而保护肾脏功能。王珊珊[21]研究发现针刺大鼠曲池穴能够显著提高心肌细胞基质金属蛋白酶-2(MMP-2)及MMP-9含量，能够修复心肌纤维化，对心脏起到保护作用。三阴交为足太阴脾经穴位，是足三阴经相交的穴位，足三条阴经气血汇聚于此穴，可联络气血，调和阴阳寒热。王志波和肖红玲[22]研究发现，针刺三阴交穴可显著降低小鼠血液中脂质和中低密度脂蛋白(LDL-CD)的含量，降低动脉粥样硬化的发生，具有良好的调节脂质代谢和血管保护功能，从而对降低血压起到了至关重要的作用。

此次研究通过多方面的分析表明，针刺曲池穴、三阴交穴治疗高血压病具有较好的临床疗效。但由于针刺操作的特殊性，很难对医生及患者进行盲法操作，个别实验设计不规范，随机分配方法错误，未提及受试人员脱落等，所以导致文献发表有一定的偏倚性。在针灸治疗高血压病的观察指标选择上，大多采用临床疗效作为判定标准，此类标准主观性较强，缺乏客观指标，如临床症状评分等，这些问题都可能降低针灸治疗高血压病疗效的可信度。期待今后能有更多高质量、疗效判定标准客观化、偏倚性低的临床随机对照试验文章发表，提高针刺治疗高血压临床有效率和安全性分析的可靠性。