针刺三阴交和曲池穴对原发性高血压疗效的Meta分析〔1〕

2021-11-13 08:03:50马永钢张立德王建波曲怡李秀灵蔡昀潞张晨新陈婷婷
临床医药实践 2021年11期
关键词:曲池高血压病异质性

马永钢,张立德,王建波,曲怡,李秀灵,蔡昀潞,张晨新,陈婷婷

(辽宁中医药大学,辽宁 沈阳 110847)

原发性高血压(EH)通常简称高血压,是指以血压升高为主要临床表现,伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征[1]。中医古籍原无“高血压”病名的记载,但是它与中医学中眩晕、头痛极为相似,故多将高血压病归为眩晕、头痛及肝风等中医学范畴。高血压病可导致多种严重的心脑肾并发症,是心脑血管疾病中最严重的危险因素之一。据最新公布的《中国心血管病报告(2019)》显示,现有心血管病患者2.9 亿,其中高血压患病人数就有2.7 亿,严重威胁人类健康。现阶段原发性高血压的治疗多以西药为主,但都只能暂时抑制血压的升高,不能直接有效改善高血压病及其并发症。针刺治疗对高血压具有显著的效果,长期治疗可稳定血压,相对于药物治疗,针刺治疗具有安全性高、不良反应少的特点,在临床得到广泛应用,并取得良好的效果与口碑,更多的患者愿意并希望得到针刺治疗。临床治疗高血压常用针刺、电针及温针灸等,以针刺为主要的治疗方法,选取的穴位也有很多。本文收集各个数据库自建库以来到2020年6月发表的临床选取曲池穴与三阴交穴为主穴针刺治疗高血压的文章,进行疗效的Meta分析,评价针刺曲池穴与三阴交穴治疗高血压的疗效。

1 资料与方法

1.1 文献检索

数据库选择:CNKI中国期刊全文数据库、VIP维普数据库、万方数据库、中国生物医学文献服务系、中国中医药数据库。检索词:高血压、针刺、针灸、电针、温针灸、随机对照(RCT)。检索时间:建库以来至2020年6月30日。

1.2 纳入标准

原始文献为临床随机对照研究;研究对象为明确诊断原发性高血压患者;观察组采用针刺、电针及温针灸等方法;主要结果指标为总有效率、临床疗效,不限其他指标;针刺主穴为曲池穴与三阴交穴之一。

1.3 剔除标准

经验总结类文献;重复文献;综述或科普文献;动物实验文献;非RCT临床实验文献;干预措施不合理,资料不详细。

1.4 高血压分级标准及疗效标准[2]

高血压分级标准见表1。

表1 高血压分级 mmHg

疗效判定:显效为舒张压下降10 mmHg以上,并达到正常范围或舒张压虽未降至正常,但下降20 mmHg或以上。有效为舒张压下降不及10 mmHg,但已达到正常范围;收缩压较之前下降30 mmHg以上。无效为未达到以上标准者。

1.5 文献质量评价

使用Cochrane协作网偏倚风险评价工具对所纳入的文献进行偏倚评价,评价内容包括:随机序列生成,分配隐藏,对医生、受试人员实施盲法,对研究结局评价者实施盲法,结果数据完整性,选择性报告,其他偏倚7个方面。根据每项研究的结果,对纳入研究做出低风险、中风险、高风险的判断,采用Review Manager 5.3软件绘制偏倚风险图表。并应用修改后牛津评分系统(Jadad)量表对文献进行评分,1~3 分为低质量,4~7 分为高质量。由两个评价者对文献进行独立阅读,并对文献进行评分,如果两人出现分歧由第三名评价者介入讨论。修改后的Jadad量表见表2[3]。

表2 Jadad评分量表 分

1.6 统计学方法

使用RevMan5.3(Cochrane协作网提供)软件进行数据分析,拟合并量(OR)作为计数值,MD为加权均数差,取其95可信区间(CI),作出森林图(Forestplots)[4]。如果I2≤50%且P≥0.10,提示各个研究异质性较小,可采用固定效应模型;反之,则提示异质性大,可采用随机效应模型[5]。并可做“倒漏斗”图对所纳入的文献做发表偏倚情况分析,制作漏斗图需要纳入较多的文献,原则上需要超过5 个[6]。

2 结 果

2.1 文献检索结果

各个数据库共检索1 602 篇文献,根据纳入标准和剔除标准,初步得到425 篇,然后阅读文题和摘要删除非RCT实验文献34 篇,最后仔细阅读全文剔除不能提取实验结果信息文献,共纳入文献11 篇,文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的的基本内容特征及Jadad评分

纳入文献样本量共计835 例患者,其中治疗组427 例,对照组408 例。根据Jadad量表评分所纳入文献得分2~6 分,但是总体文献质量不高,超过3 分的文献只有3 篇,为高质量文献(见表3)。

表3 文献基本内容特征及Jadad评分

2.3 Mate分析

2.3.1 总有效率分析

所纳入的11篇文献均对总有效率进行异质性检测(P=0.78,I2=0%),采用固定效应模型进行分析,合并效应量OR=4.28,95%CI(2.80~6.53),P<0.000 01,差异具有统计学意义,所以本实验可以证明针刺曲池、三阴交穴治疗高血压病具有较好的临床疗效(见图2、图3)。

Random sequence generation(selection bias)为随机序列生成(选择性偏倚),Allocation concealment(selection bias)为分配隐藏(选择性偏倚),Blinding of participants and personnel(performance bias)为受试者和研究人员盲法(实施偏倚),Blinding of outcome assessment(detection bias)为结果评价的盲法(测量偏倚),Incomplete outcome data(attrtion bias)为不完整的数据结果(随访偏倚),Selective reporting(reporting bias)为选择性报告(报告偏倚),Other bias为其他偏倚

Study or Subgroup为研究组;Odds Ratio为优势率;Events为有效例数;Total为总例数;Weight为权重;M-H,Fixed,95%CI为M-H法固定效应模型95%可信区间;Total(95%CI)为95%可信区间;Total events为合计;Heterogeneity为异质性检验;Test for overall effect为总体效果检验

2.3.2 舒张压效果分析

纳入11 篇文献中有1 篇血压情况没有记录,所以对剩余10 篇文献,采用固定效应模型进行合并分析,MD=-0.87,95%CI(-1.02~-0.71),P<0.000 01,差异有统计学意义,观察组均好于对照组(见图4)。

Study or Subgroup为研究组,Std.Mean.Difference为标准差,Events为有效例数,Total为总例数,Weight为权重,Ⅳ.Random.95%CI为固定效应模型95%可信区间,Total(95%CI)为95%可信区间,Total events为合计,Heterogeneity为异质性检验,Test for overall effect为总体效果检验

2.3.3 收缩压效果分析

对10 篇文献采用随机效应模型进行合并分析,MD=-1.28,95%CI(-1.89~-0.66),P<0.000 01,差异有统计学意义,观察组均好于对照组(见图5)。

Study or Subgroup为研究组,Std.Mean.Difference为标准差,Events为有效例数,Total为总例数,Weight为权重,Ⅳ.Random.95%CI为随机效应模型95%可信区间,Total(95%CI)为95%可信区间,Total events为合计,Heterogeneity为异质性检验,Test for overall effect为总体效果检验

2.3.4 发表偏倚分析

为了验证所纳入的文献是否存在发表偏倚,对所纳入试验研究进行漏斗图分析,结果显示临床效果的分布漏斗图不对称,故提示所纳入文献可能存在发表性偏倚(见图6)。

图6 临床总有效率的Meta分析漏斗图

3 讨 论

古代医籍没有原发性高血压这个病名,但根据其临床表现的头晕、头痛、目眩等症状可归为中医眩晕或头痛范畴,各代医家对其有不同的理解,也有不同的治疗思路。本病的病位多在肝肾,病因为情志失调、劳伤过度、饮食不节、冲任失调等[18]。病机大致分为虚和实两类,虚证多为髓海不足、气血亏虚、清窍失养,实证多为风、火、痰上扰清窍。曲池穴为手阳明大肠经的合穴,“合主气逆而泄”能调和气血,疏通经络[19]。曲池穴是经络气血运行的重要穴位,是通里达表、通达上下的要穴,在临床上被广泛应用在高血压病的治疗上,并且取得较好效果。近年来对针刺曲池穴治疗高血压的机制研究也越来越深入,王建波等[20]研究发现针刺曲池穴可减轻高血压大鼠肾脏细胞炎症的发生,从而保护肾脏功能。王珊珊[21]研究发现针刺大鼠曲池穴能够显著提高心肌细胞基质金属蛋白酶-2(MMP-2)及MMP-9含量,能够修复心肌纤维化,对心脏起到保护作用。三阴交为足太阴脾经穴位,是足三阴经相交的穴位,足三条阴经气血汇聚于此穴,可联络气血,调和阴阳寒热。王志波和肖红玲[22]研究发现,针刺三阴交穴可显著降低小鼠血液中脂质和中低密度脂蛋白(LDL-CD)的含量,降低动脉粥样硬化的发生,具有良好的调节脂质代谢和血管保护功能,从而对降低血压起到了至关重要的作用。

此次研究通过多方面的分析表明,针刺曲池穴、三阴交穴治疗高血压病具有较好的临床疗效。但由于针刺操作的特殊性,很难对医生及患者进行盲法操作,个别实验设计不规范,随机分配方法错误,未提及受试人员脱落等,所以导致文献发表有一定的偏倚性。在针灸治疗高血压病的观察指标选择上,大多采用临床疗效作为判定标准,此类标准主观性较强,缺乏客观指标,如临床症状评分等,这些问题都可能降低针灸治疗高血压病疗效的可信度。期待今后能有更多高质量、疗效判定标准客观化、偏倚性低的临床随机对照试验文章发表,提高针刺治疗高血压临床有效率和安全性分析的可靠性。

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