骨髓细胞形态确诊黑热病4例回顾分析

张 磊， 张 雯， 陈社平， 王 婷

（1.西安交通大学第二附属医院检验科，陕西 西安 710004；2.西安交通大学第二附属医院血液科，陕西 西安 710004）

黑热病又称内脏利什曼病，由杜氏利什曼原虫寄生在人体巨噬细胞内所致，以白蛉为传播媒介。患者发病后1～2年内易并发其他感染导致死亡。黑热病的临床表现无明显特异性，其发热、肝脾肿大、全血细胞减少等表现易与血液系统疾病等混淆，极易误诊、漏诊[1]。本研究对2018—2020年西安交通大学第二附属医院收治的4例黑热病患者的诊疗经过进行回顾分析，以期为黑热病诊断提供一定的参考。

1 病例资料

1.1 病例1

男，26 岁，陕西省安康市农民。2017年5—8月无明显诱因发热，伴大汗，于当地诊所肌内注射“退热”药物（药物不详），体温降至正常，其后于35 ℃～40 ℃波动，发热前伴有寒战，其后大汗，口服药物后可退热（药物不详）。当地医院诊断为外周血三系细胞减少，遂收入院，住院期间行骨髓穿刺，示感染性骨髓象改变。抗感染治疗后，症状反复。为进一步治疗，于西安交通大学第二附属医院感染科住院治疗。血常规检查示：三系细胞减少明显，自然杀伤细胞减少，铁蛋白升高，考虑噬血细胞综合征。转血液科治疗，按照标准方案给予环孢素、糖皮质激素、依托泊苷治疗，症状好转后出院。2017年11月再次出现发热，就诊于西安交通大学第二附属医院血液科，予以依托泊苷100 mg/d，化疗后控制细胞因子风暴，辅以成分输血、抗感染治疗后出院，门诊随诊复查。2018年4月，因持续高热再次就诊于西安交通大学第二附属医院血液科，诊断为噬血细胞综合征合并弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC），纠正DIC后，继续化疗4 d；4月24日行骨髓穿刺后出院。2018年5月8日，以噬血细胞综合征拟行骨髓移植收入西安交通大学第二附属医院血液科。5月11日骨髓报告示：增生性骨髓，巨核细胞数正常、血小板少见，组织细胞比例明显增多，可见大量异常吞噬现象，并可见利什曼原虫。查体：体温37.5 ℃，脉搏109次/min，呼吸20次/min，血压12.10/7.74 kPa；发育正常，营养中等，贫血面容，表情自如，自主体位，意识清楚；全身皮肤面膜无黄染，胸前区肩部可见散在米粒大小的黑色皮疹；无全身浅表淋巴结肿大；头、胸等查体未见明显异常；腹部脾脏叩诊扩大，肋下9 cm；其余未见明显异常。

1.2 病例2

女，24岁，陕西省商洛市山阳县农民。2018年6月无明显诱因出现乏力，活动后心慌、气短，休息后可自行缓解，无发热，无腹痛、腹泻等不适，未予重视，后间断出现发热、咳嗽，于当地医院按呼吸道感染予以抗菌药物对症治疗，效果尚可。2019年5月腹胀无缓解，进行性加重，就诊于商洛市某院。血常规示：白细胞计数0.87×109/L，血红蛋白36 g/L，血小板计数49×109/L，予以输血等对症治疗。电子计算机断层扫描示：巨脾。骨髓检查未见明显异常。2019年6月27日以脾大待查收入西安交通大学第二附属医院血液科。查体：除脾脏平脐外，其余各项未见明显异常。2019年7月5日骨髓报告示：检见大量利杜氏小体（利什曼原虫）。

1.3 病例3

男，48岁，陕西省汉中市西乡县工人。2020年5月受凉后发热，体温最高达38 ℃，无畏寒、寒战，伴有咳嗽、咳痰，痰为白色黏液。伴有腹胀、乏力，头昏、气短。当地医院电子计算机断层扫描示：右肺炎症，纵膈淋巴结肿大，肝脾增大。2020年6月11日就诊于西安交通大学第二附属医院，查体：除脾脏肋下可触及，其余未见明显异常。门诊查血常规示：白细胞计数2.18×109/L，血红蛋白69 g/L，血小板计数80×109/L。免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）检查示：IgG 81.50 g/L，κ轻链20.00 g/L，λ轻链9.12 g/L。以高球蛋白血症收入院，骨髓穿刺结果显示：检见大量利什曼原虫。

1.4 病例4

男，16岁，陕西省韩城市学生。2020年10月16日因反复发热1月余，肝脾肿大就诊于西安交通大学第二附属医院。门诊血常规示：白细胞计数2.16×109/L，血红蛋白126 g/L，血小板计数107×109/L（检见异型淋巴细胞）。骨髓穿刺示：检见大量利什曼原虫。

2 实验室检查

2.1 初次血常规、生化、免疫等实验室检测结果

4例患者初次血常规、生化、免疫等实验室指标检测结果明显异常。见表1。

表1 4例患者实验室指标检测结果

2.2 骨髓检查结果

4例患者均未见肿瘤细胞，各个阶段细胞比例正常。网状细胞内外均可见1个或多个圆形、卵圆形，直径为2～5 μm，胞质呈淡蓝色，内有1个较大圆形核，核呈紫红色，核旁可见细小、杆状、着色较深动基体。形态特征符合利什曼原虫无鞭毛体。见图1。

图1 骨髓涂片瑞氏染色（×1000）

3 确诊时长

4例患者由于临床表现不同，确诊时长不一，具体情况见表2。

表2 4例患者确诊时长

4 讨论

20世纪40、50年代以前，黑热病曾在我国长江以北地区广泛流行，通过大规模防治工作，1958年基本被消灭。目前在新疆南部、甘肃南部及四川北部、陕西南部等仍有小范围流行或散在病例[2-4]。本研究中有3例患者来自陕西省南部市、县，且从事户外工作，有明确的疫区史。

黑热病可分为人源型（平原型）、犬源型（山丘型）和自然疫源型（荒漠型）三大类，自然疫源型传染源主要为野鼠、野犬等野生动物[5-8]。其主要通过白蛉的吸血作用在人间、兽间或人兽间互相传播。利什曼原虫的生活史分为前鞭毛体和无鞭毛体2期。无鞭毛体在白蛉胃内3 d即可发育为成熟的前鞭毛体，7 d后前鞭毛体集中于白蛉口腔并进入嘴部，当白蛉叮咬人或动物时，前鞭毛体即侵入受叮咬者皮下组织，然后鞭毛体脱落，身体变圆，成无鞭毛体即利杜体，利杜体不仅能在巨噬细胞内存活和繁殖，其原虫还可在宿主体内不断繁殖，引起网状细胞系统大量增生，导致淋巴结和肝、脾肿大。各类血细胞的减少均与脾功能亢进有关。因网状内皮系统不断增生，浆细胞大量增加，导致γ-球蛋白水平升高，加之肝脏受损合成白蛋白减少，使白球蛋白比例倒置。本研究中的4例患者均有脾脏肿大、球蛋白水平升高的情况发生，其中3例行血清免疫电泳，提示γ-球蛋白水平升高，但未见M蛋白；Ig分型检测结果显示均以IgG水平升高为主，且游离轻链κ、λ水平升高比例正常。病例2、3和4在实际诊断过程中最初是为了寻找球蛋白水平升高的原因，以相关疾病入手开具相应检查项目，排除骨髓瘤、淋巴瘤等情况后，查到病原体，最终确诊黑热病。因此，在临床实践中，当患者单独球蛋白水平升高时，除常规考虑恶性骨髓瘤、淋巴瘤或肝炎可能外，对来自可能疫区的患者，需要提高排除黑热病临床诊断和鉴别诊断的意识，以减少漏诊和误诊。

黑热病的临床诊断包括病原学诊断（组织活检、聚合酶链反应）和血清学诊断（直接凝集试验、γK39抗原免疫层析试验），其中脾脏穿刺液活检的诊断价值最高（特异性和敏感性均>90%），其次为骨髓（敏感性为53%～86%）和淋巴结（敏感性为5 3%～6 5%）[9]。虽然基于γK39抗原的快速特异性抗体试验、聚合酶链反应、乳胶凝集试验等新方法已经运用，但大多医院未能常规开展相关免疫学、聚合酶链反应实验室检测，这些实验主要集中在各地市级疾病预防控制中心开展，再加上样本送检率不高，检测周期长等原因，故实际上黑热病误诊、漏诊率极高。

典型的利什曼原虫形态学特征为：虫体卵圆形，长直径为2～4 μm，核及动基体呈紫红色，核偏一侧，胞外单个散在，在骨髓吞噬网状细胞的胞质中可见10～15个利杜氏小体。其形态与散在的血小板等很容易混淆，从而导致漏诊。此外，利杜氏小体与组织包浆菌和马尔尼菲蓝状菌的鉴别亦很重要：前者是呈卵圆形或圆形的孢子，直径3～5 μm，一端稍圆，一端稍尖，胞核染成紫红色，圆形或卵圆形，占胞体1/3～1/2，孢子外围绕1圈未染色的空晕，形似荚膜；后者菌体大小不均，2～8 μm，类圆形、长圆形，处于分裂前状态的真菌呈粗短腊肠状，且具有横膈，胞壁着粉红色，胞质呈淡蓝色，有1～2个紫红色小核。本研究中的病例1连续5次行骨髓穿刺，在第2次涂片中已经可以发现散在的利什曼原虫小体。由于检验人员识别能力有限，当时并未报告，直到第4次骨髓穿刺出现大量虫体时，才最终确诊。另外，病例4确诊时间也有1月余，是在外周血涂片中发现了异常淋巴细胞，为了进一步寻找发热原因，进行骨髓穿刺，实验室人员经培训学习过前面的失败案例，才得以确诊。本研究4例患者确诊后，经锑剂治疗，很快肝脾回缩，临床症状消失。骨髓复查无明显利什曼原虫出现。

黑热病的临床表现也极易被误诊为噬血细胞综合征，两者均有长期不规则发热、贫血、肝脾肿大、全血细胞减少等表现。病例1最早按噬血细胞综合征治疗了1年多，并使用化疗药物治疗，治疗期间诱发感染性弥散性血管内凝血，在最后1次准备行自体骨髓移植前期，发现了利什曼原虫，才得以确诊。黑热病误诊的报道较多[11-12]，噬血细胞综合征需要考虑与黑热病行鉴别诊断。

综上所述，提高检验工作者寄生虫形态识别能力，整合实验室诊断相关检验结果，养成全面的诊断与鉴别诊断思路，是提高黑热病等少见寄生虫感染性疾病诊断能力的关键。