酮咯酸氨丁三醇对无痛人流术后子宫缩痛的疗效观察

张志军 康新国

(贵州省人民医院，贵州 贵阳 550001)

人工流产术是妇科门诊常见手术之一，其手术时间短，对麻醉的要求高，丙泊酚复合麻醉性镇痛药物目前广泛用于无痛人流手术中[1]，由于麻醉性镇痛药及镇静药无宫颈松弛作用，手术中需要使用扩宫棒通过外力辅助下扩开宫颈，此操作增加了子宫损伤的风险。酮咯酸氨丁三醇是一种非甾体类抗炎药，常用于各种术后镇痛，其能抑制前列腺素生物合成，达到镇痛的作用[2]。本文观察酮咯酸氨丁三醇对人流术后宫缩痛的影响并分析其机制。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我院收治的门诊无痛人工流产术病人200例，年龄18～38岁，ASA I 或 II 级，妊娠 5～8 周，流产次数：0～5次。随机分为KT组和RF组，各100例。KT组平均年龄(27.54±13.23)岁，平均身高(158.12±20.54)cm，平均体质量(53.78±15.17)Kg，平均妊娠时间(5.33±1.47)周，平均流产次数(2.23±1.90)次；RF组平均年龄(26.88±14.17)岁，平均身高(157.63±19.78)cm，平均体质量(54.24±14.23)Kg，平均妊娠时间(6.12±2.56)周，平均流产次数(2.51±1.04)次。纳入标准：B超检查为宫内早孕；无精神疾病，能配合手术；手术前一天内未接受过镇痛药或喹诺酮类药物等治疗；否认哮喘、心衰。排除标准：酮咯酸氨丁三醇过敏史、其他非甾体抗炎药过敏者；正在使用非甾体类药物者近期出现过胃肠道出血、活动性消化性溃疡、穿孔者；脑血管出血、止血不完全、高危的出血者。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属知情同意。两组患者一般资料比较无统计学意义(P>0.05)。

1.2麻醉方法 所有病人术前禁食8 h，禁饮6 h，术前2 h均给米索前列醇。病人入手术室后开放静脉通道，面罩吸氧5～6 L/min,连接监护仪，常规监测血压(BP)、HR、心电图(ECG)、指脉氧饱和度(SpO2)、RR等。KT组：静脉给KT 0.6 mg/kg; RF组：静脉给RF 0.5 μg/kg。静脉注射丙泊酚诱导量2 mg/kg，直至病人睫毛反射消失、无体动、生命体征平稳方可行手术。若术中病人有明显体动，可追加丙泊酚0.5～1.0 mg/kg,若SpO2<95%，则予以托下颌，面罩加压给氧等处理。

1.3观察指标及评估方法 记录病人丙泊酚用量、手术时间、苏醒时间，并记录病人麻醉诱导前(T0)、睫毛反射消失时(T1)、术中宫腔操作时(T2)、术毕苏醒时( T3)的HR、MAP和R R ;采用视觉模拟评分(VAS)评估苏醒后即刻、10、30、60 min的宫缩痛程度；发作频率：每个时间段发生阵发性腹部疼痛的次数，间接反应子宫收缩情况，并记录不良反应。

2 结 果

2.1两组患者手术指标比较 两组患者手术持续时间、苏醒时间等均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组病人一般资料及手术指标的比较

2.2两组患者各时点HR、MAP、RR和SpO2比较 两组病人各时点HR、MAP、RR和SpO2比较，与T0时比较，T1、T2两组HR、MAP、RR、SpO2等均下降(P<0.05)；与KT组相比较，RF组HR、MAP、RR、SpO2等均下降(P<0.05)。见表2。

表2 两组病人各时点HR、MAP和RR比较

2.3两组病人VAS评分及疼痛频率比较 苏醒后10、30、60 min KT组VAS评分与RF组比较差异无统计学意义(P>0.05)；苏醒后10、30、60 min KT组宫缩痛频率低于RF组(P<0.05)，见表3。

表3 两组病人不同时间VAS评分及宫缩痛频率比较分，n=30]

2.4两组患者不良反应比较 KT组出现恶心呕吐3例，无皮肤搔痒及呼吸抑制，RF组出现恶心呕吐11例，呼吸抑制8例，皮肤瘙痒4例。KT组不良反应发生率显著低于RF组(P<0.05)。

3 讨 论

无痛人流术是在静脉全麻下进行的人工流产，其目的是让病人充分镇静、镇痛，尽最大可能减少病人的痛苦，在病人毫无知觉中顺利完成手术[3]。宫缩痛是子宫收缩时刺激盆腔内脏神经产生的疼痛感，其收缩活动主要来自于肌层平滑肌的收缩，而在行无痛人流术前使用宫颈软化药物及手术刺激释放大量炎症，刺激肌层平滑肌肌动蛋白与肌球蛋白的相互作用，细胞膜电位去极化与钙离子通道的调控等，导致术后子宫收缩强烈致使宫缩痛加重[4]。因此控制子宫的收缩首选药物常为非甾体抗炎药[5]。

KT属于异丁芬酸类，是临床上常用的非甾类术后镇痛药物，它的镇痛作用强，并伴有抗炎作用，主要适用于术后急性疼痛的治疗。而RF是一种新型的高选择性阿片受体激动剂，属于芬太尼的衍生物，镇痛效能是芬太尼的1.5～3倍。瑞芬太尼具有镇痛作用强、持续时间短、消除迅速、肝肾蓄积毒性低、血流动力学稳定等优点。芬太尼或瑞芬太尼联合丙泊酚被广泛应用于无痛人流手术[6]。

本文结果显示，与KT组相比较，RF组HR、MAP、RR、SpO2等均下降(P<0.05)；两组病人疼痛频率比较，苏醒后10、30、60 min KT组宫缩痛频率低于RF组(P<0.05)；KT组不良反应发生率显著低于RF组(P<0.05)。提示KT副作用明显低于RF。KT可以通过直接与受损伤的局部细胞以及局部痛觉感受器作用，缓解病人子宫肌层平滑肌收缩，从而抑制宫缩痛的产生；阿片类镇痛药直接抑制源自脊髓背角的痛觉上行传导通路和激活源自中脑的痛觉下行控制环；抑制AC、导致cAMP增加激活K+通道/抑制Ca2+通道致欣快，长期使用后会产生耐受性和依赖性，出现成瘾性，在镇痛的同时具有呼吸抑制，而非甾体抗炎药无欣快、成瘾和呼吸抑制[7-8]。

综上，KT镇痛效果、诱导时间、苏醒时间与RF相当，且对病人血流动力学、呼吸抑制影响较小，术中术后并发症发生率低。由此可见，KT联合丙泊酚应用于无痛人流术的麻醉镇痛效果更显著。