隐源性及非隐源性细菌性肝脓肿临床特征分析

刘恩惠 蚌埠医学院第一附属医院感染科，安徽省蚌埠市 233000

细菌性肝脓肿是一种常见的腹腔内感染，是由各种致病菌引起肝组织化脓性改变。细菌性肝脓肿世界范围内发病率从1.1/10万人上升到17.6/10万人，即使患者接受治疗，其死亡率也在6%～10%[1-2]。细菌性肝脓肿的感染途径主要见于以下几种：(1)胆道途径：主要见于胆道结石、胆道肿瘤、胆道狭窄、胆道畸形等。(2)门静脉途径：主要见于阑尾炎、憩室炎等肠道疾病及盆腔疾病。(3)肝动脉途径：肝动脉血栓形成、肝动脉化学栓塞及菌血症。(4)直接侵犯：比如胆囊、膈下及肾周脓肿直接感染。(5)开放性创伤。(6)隐源性途径。本研究通过收集2年多于我院诊治的细菌性肝脓肿患者172 例，根据其感染途径分为隐源性肝脓肿和非隐源性肝脓肿两组，比较两组之间流行病学、病原学、临床特征方面的差异，为临床医师在治疗方面提供理论支持。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集2019年1月—2021年5月在我院确诊的细菌性肝脓肿患者172例的临床和实验室资料。诊断标准：(1)患者存在发热、寒战、肝区叩击痛等临床表现和体征；(2)影像学检查发现肝脓肿病灶；(3)细菌培养阳性；(4)经抗菌药物治疗后病灶消退；(5)肝穿刺或外科手术病理证实；(6)除外阿米巴肝脓肿、真菌性肝脓肿等。

1.2 方法 收集172例肝脓肿患者基本资料、临床特征、实验室检查、共存疾病、治疗方法及预后等。根据有无上述感染途径分为隐源性肝脓肿和非隐源性肝脓肿。

2 结果

2.1 基本资料 172例细菌性肝脓肿患者平均年龄(60.7±14.2)岁，其中男性103例(59.9%)。其中68例(39.5%)为非隐源性肝脓肿组，104例(60.5%)为隐源性肝脓肿组。在非隐源性肝脓肿组中，大部分感染途径为胆道途径61例，门静脉途径6例，肝动脉途径1例。两组基本资料比较，性别无明显差异(P=0.239)，隐源性肝脓肿组糖尿病患者更多(P=0.000)、年龄相对较小(P=0.000)，恶性肿瘤在隐源性肝脓肿患者组中发病率低(P=0.000)，见表1。

表1 隐源性肝脓肿和非隐源性肝脓肿组流行病学比较[n(%)]

2.2 临床资料 在细菌性肝脓肿中，右叶133例(77.78%)，左叶30例(17.44%)，左右均有9例(5.26%)，隐源性肝脓肿患者组33.65%存在胸腔积液，非隐源性肝脓肿患者组35.29%有胸腔积液，两组间无明显差异。白细胞、中性粒细胞、血小板、白蛋白水平、TBIL水平、CRP水平均无明显差异，而血红蛋白及ALT两组间有差异，隐源性肝脓肿组ALT数值更高，提示肝细胞受损更严重，而非隐源性肝脓肿组血红蛋白水平较低，提示贫血更重。见表2。

表2 隐源性肝脓肿和非隐源性肝脓肿组临床资料比较

2.3 病原学 病原学培养阳性者共108例，其中混合感染4例，大肠杆菌23例(22.12%)，肺炎克雷伯菌65例(62.50%)，其他致病菌共16例(15.38%)，见表3。将此部分患者分为隐源性肝脓肿和非隐源性肝脓肿组，其中38例为非隐源性肝脓肿，70例为隐源性肝脓肿。在23例大肠杆菌中，18例为多重耐药菌株(78.3%)，17例产ESBL菌株(73.4%)。65例肺炎克雷伯菌中，7例为多重耐药菌株(10.8%)，3例产ESBL菌株(0.5%)。表4为去除4例混合感染后(在混合感染中，非隐源性肝脓肿组3例，隐源性肝脓肿组1例)两组间主要致病菌对比。非隐源性肝脓肿组以大肠杆菌感染为主，多重耐药率高，隐源性肝脓肿组以肺炎克雷伯菌感染为主，多重耐药率低。

表3 病原学分布

表4 隐源性肝脓肿和非隐源性肝脓肿组病原学比较[n(%)]

2.4 转移性感染 在本研究中发现5例转移性感染，转移部位均位于肺，其致病菌4例为肺炎克雷伯菌，1例为粪肠球菌，所有患者均有糖尿病。

3 讨论

本研究对比隐源性肝脓肿和非隐源性肝脓肿，发现其在发病年龄、合并的基础疾病、实验室检查、病原学方面有明显差异。在收集的细菌性肝脓肿患者中，大部分为隐源性肝脓肿患者，非隐源性肝脓肿患者只占39.5%，在这部分患者中，胆道途径感染是其感染的主要途径，这和国内两项研究结果相同[3-4]。有研究指出，在隐源性肝脓肿患者中需注意筛查恶性肿瘤[5]。Lai等[6]通过 5年的临床随访研究发现高龄且有肝病病史的隐源性肝脓肿患者应高度警惕肝癌的可能,均应行肿瘤细胞学检查。

本文中发现隐源性肝脓肿组中糖尿病患者明显高于非隐源性肝脓肿。这与Chen等[7]研究结果一致，其研究发现隐源性肝脓肿患者中有48%合并糖尿病。相关研究表明，血糖增高可导致中性粒细胞趋化和吞噬作用下降，使他们对感染的免疫防御能力下降而易形成脓肿[8]。本文发现在病原学方面，肺炎克雷伯菌已取代大肠杆菌成为细菌性肝脓肿最常见的致病菌，比较两组之间病原学方面的差异发现，在隐源性肝脓肿组中肺炎克雷伯菌最常见，而在非隐源性肝脓肿组中大肠杆菌是常见的致病菌。这与其他研究结果相似，有研究发现，肺炎克雷伯菌在隐源性肝脓肿中的发病率从41%升至88%一致，同时，非隐源性肝脓肿患者细菌分布情况与胆道感染细菌分布情况一致[9]。

本文还发现多重耐药菌感染及混合感染发病率在非隐源性肝脓肿患者中明显增高，有研究表明混合感染常继发于胆道感染、恶性肿瘤及腹腔感染[10]。肺炎克雷伯菌在隐源性肝脓肿及非隐源性肝脓肿组中耐药率低，但两组中各发现2例产超广谱β-内酰胺酶肺炎克雷伯菌，因此，临床医师在经验性抗感染治疗时，若效果不佳需考虑此类细菌感染可能。

研究表明,15.7%的 PLA患者可出现脓毒性转移导致肝外并发症,特别是在宿主防御机制受损的糖尿病患者中,眼、脑膜、中枢神经系统和肺部是最常见的转移部位,有转移性感染的患者死亡率显著高于无转移性感染的患者[11]。因此，肺炎克雷伯细菌性肝脓肿需筛选有无转移感染病灶。虽然隐源性肝脓肿感染途径尚不明确，但相关研究发现肺炎克雷伯菌可以通过胃肠道感染肝脏，同时有动物研究模型表明肺炎克雷伯菌可以透过肠道黏膜屏障感染肝脏[12-13]。

综上所述，对于细菌性肝脓肿早期需鉴别隐源性肝脓肿和非隐源性肝脓肿，从而为临床医师经验性选择抗生素、筛选转移性病灶及评估预后提供理论支持。