胎儿纤维连接蛋白在孕晚期引产中的临床应用价值

陈关凤 刘会芳 刘颖菊 阮和云

胎儿纤维连接蛋白（fFN）是由妊娠后滋养层细胞产生的一种糖蛋白，在胎盘与子宫蜕膜的相互粘附和维持正常妊娠中具有重要作用[1]。fFN含量可随着不同妊娠阶段而发生变化，在妊娠早期，由于绒毛组织与子宫壁蜕膜未完全融合，会产生少量的fFN；在妊娠20周后，绒毛组织与子宫壁蜕膜融合，fFN释放终止；在孕晚期，随着宫颈成熟、分娩发动，使fFN沿着膜外渗入宫颈，阴道分泌物中的fFN含量升高[2，3]。因此，阴道分泌物fFN水平在不同妊娠阶段有重要的指导作用。在孕中期，fFN水平对早产、胎膜早破等有较高的预测价值，妊娠22～34周时fFN水平对孕妇1周内不分娩预测敏感度达97%以上[4，5]。在孕晚期，fFN水平对宫颈成熟度、分娩发动时间等有一定的预测价值[6]。但阴道分泌物fFN水平对预测孕晚期引产结局的报道较少。本研究观察分析fFN水平在孕晚期引产中的临床应用价值。

1 材料与方法

1.1 一般资料选取2019年1月～2020年1月我院孕晚期产妇92例为观察对象。纳入标准：①妊娠≥36周；②单活胎妊娠；③符合引产指征：包括过期妊娠、羊水过少、妊娠糖尿病、脐血流阻力增高、亚临床甲减、胎儿窘迫等；④入组前未行阴道灌洗；⑤阴道未用药；⑥均同意阴道试产，并使用水囊引产；⑦签署知情同意书。排除标准：①合并阴道感染；②合并恶性肿瘤；③有精神疾病史；④因社会因素行剖宫产；⑤存在引产禁忌证；⑥3d内有性生活；⑦存在沟通障碍不能配合者。产妇年龄21～41岁，平均（28.79±5.37）岁；孕次1～4次，平均（1.91±0.65）次；产次0～2次，平均（0.37±0.11）次；孕周37～41周，平均（38.61±0.92）周；宫颈成熟度评分1～6分，平均（4.95±0.93）分。本研究通过我院医学伦理委员会批准同意。

1.2 方法

1.2.1 引产方法 产妇均采用水囊引产，采用双球囊或小水囊，临产时出现宫缩乏力的产妇常规给予催产素。

1.2.2 fFN测定方法及判定 晚上打水囊促宫颈成熟，分别于打水囊之前、第2天早上取水囊时采集标本。产妇均排空膀胱，取膀胱截石位，使用无菌拭子置于阴道后穹窿，采集宫颈处的阴道分泌物，并将分泌物置于有缓冲液的试管内。将标本放在检测卡加样孔内，静置20min。使用发光免疫分析仪测定fFN水平。fFN<50μg/L定义为阴性，fFN ≥50μg/L定义为阳性。

1.3 观察指标①比较打水囊前后的阴道分泌物fFN水平。②比较阴道分泌物fFN阳性、fFN阴性产妇的宫颈成熟度评分、合并症、引产结局。宫颈成熟度评分：评估内容包括宫口开大、宫颈管消退、先露位置、宫颈硬度、宫口位置，总得分0～13分，得分越高宫颈成熟度越高，引产成功率越高。③比较阴道分泌物fFN<50μg/L、50～2 000μg/L、>2 000μg/L 的产妇引产结局。④分析阴道分泌物fFN水平对孕晚期引产结局的预测价值。

1.4 统计学分析采用SPSS 25.0统计学软件分析，计量资料用±s表示，行t检验，计数资料用%表示，行χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 打水囊前后fFN阳性率比较与打水囊前比较，打水囊后产妇阴道分泌物fFN阳性率升高、fFN阴性率降低，差异有统计学意义（χ2=8.859，P=0.003），见表1。

表1 打水囊前后fFN阳性率比较[n（%）]

2.2 fFN阳性、fFN阴性产妇情况比较打水囊前，fFN阳性、fFN阴性产妇的宫颈成熟度评分、分娩方式、合并症比较，差异无统计学意义（P>0.05）；打水囊后，fFN阳性、fFN阴性产妇的宫颈成熟度评分、合并症比较，差异无统计学意义（P>0.05），fFN阳性产妇的顺产率较高，剖宫产率较低（P<0.05）。见表2。

表2 打水囊前后的fFN阳性、fFN阴性情况比较[n（%）]

2.3 不同fFN水平产妇的引产结局比较打水囊前，阴道分泌物fFN水平<50μg/L、50～2 000μg/L、>2 000μg/L 的顺产率、剖宫产率比较，差异无统计学意义（χ2= 1.482，P=0.477）；打水囊后，随着fFN水平升高，产妇顺产率升高，剖宫产率下降，差异有统计学意义（χ2=6.441，P=0.040），见表3。

表3 不同fFN水平产妇的引产结局比较[n（%）]

2.4 fFN水平对孕晚期产妇引产结局的预测价值以阴道分泌物fFN阴性（<50μg/L）预测孕晚期剖宫产。与打水囊前比较，打水囊后阴道分泌物fFN水平预测孕晚期引产结局的特异度显著升高（P<0.05）；敏感度、阳性预测值、阴性预测值无明显差异（P>0.05），见表4。

表4 fFN水平对孕晚期产妇引产结局的预测价值（%）

3 讨论

孕晚期引产是由于母体或胎儿出现某些病理状态，不宜继续妊娠，但宫颈成熟差无法自然分娩，需通过人工干预促使产程发动，使孕妇分娩，终止妊娠。常见的引产原因有过期妊娠、血糖控制不佳的妊娠糖尿病、羊水过少等[7，8]。

宫颈成熟度在引产结局中起到关键性的作用，常用的促宫颈成熟方法有药物、催产素、球囊等，其中，球囊是通过机械刺激促进宫颈成熟，达到促进分娩的目的。在引产过程中，以往主要通过宫颈成熟度评分判断宫颈成熟度，但其主观性强，而且宫颈成熟度评分<5分时预测价值较低[9]。fFN是一种广泛分布在母胎界面、羊水中的糖蛋白，在维持正常妊娠中发挥重要的作用。在分娩发动前，阴道分泌物中可检出fFN，其可能沿胎膜外渗到下生殖道中，或是绒毛膜组织在剥离过程中导致fFN进入宫颈[10]。高水平fFN和分娩发动存在一致性和相关性，宫颈阴道分泌物fFN水平呈高表达时，促宫颈成熟效果明显，对引产药物反应较好，引产成功率较高[11]。

既往相关研究显示[12]，阴道分泌物fFN水平联合宫颈成熟度评分在延期妊娠引产难易度和引产成功率中有较高的预测价值，fFN阳性联合宫颈成熟度评分>6分的延期妊娠孕妇引产成功率为93.88%。另有研究显示[13]，宫颈阴道分泌物fFN能够有效预测初产妇宫颈扩张双球囊引产效果，其中fFN阳性产妇引产成功率、阴道分娩率（94.8%、86.2%）高于fFN阴性者（61.9%、69.0%）。本研究主要针对孕晚期采用水囊引产的产妇进行研究，通过检测产妇阴道分泌物fFN水平显示，孕晚期产妇在打水囊后，阴道分泌物fFN阳性率比打水囊前明显升高（84.78% vs 56.52%）。原因应为打水囊后促进了产妇宫颈成熟，促使产程发动，使产妇阴道分泌物中的fFN水平升高，阳性率增加。本研究通过比较发现，打水囊后fFN阳性和fFN阴性产妇的顺产、剖宫产率存在明显差异，而且随着fFN水平升高，产妇顺产率升高，剖宫产率下降。提示孕晚期产妇进行水囊引产时，检测阴道分泌物fFN水平有助于判断引产结局。通过进一步的分析表明，打水囊后阴道分泌物fFN预测孕晚期引产结局的特异度优于打水囊前，这对孕晚期产妇的引产结局具有一定的预测价值。分析原因，可能是打水囊前孕晚期产妇普遍宫颈成熟度低，产程尚未发动，阴道分泌物fFN水平低[14]，阳性率低，预测度差；在打水囊后，不同产妇对水囊机械性刺激的反应存在差异[15]， 促进宫颈成熟的程度不一样，fFN也明显变化，阳性率升高，其中打水囊后宫颈成熟度仍然较差的孕产妇分娩发动较难，fFN水平较低，更易导致顺产失败，最终转为剖宫产，因此，以打水囊后阴道分泌物fFN阴性（<50μg/L）预测孕晚期剖宫产的效果优于打水囊前。

综上所述，孕晚期引产中，打水囊后产妇阴道分泌物的fFN阳性率升高，fFN阴性率下降，阴道分泌物的fFN水平对引产结局有一定的预测价值，值得推广。本研究存在样本量有限、样本筛选偏倚等，今后仍需扩大样本量作进一步探究。此外，单一阴道分泌物fFN水平预测孕晚期引产结局存在敏感度低、阳性预测值低等局限，与其他指标联合预测仍需作深入研究。