如何有效防控宫颈癌？

姜昊，王建东

1首都医科大学附属北京友谊医院妇产科，北京 100051

2首都医科大学附属北京妇产医院妇瘤科，北京 100006

宫颈癌是发生于宫颈的恶性肿瘤，近年来发病呈年轻化趋势，2019年1月，国家癌症中心数据显示，中国每年新发子宫颈癌病例11.1万例，居女性恶性肿瘤第五位。宫颈癌前病变和宫颈癌早期可以没有任何症状，常于体检中发现，晚期宫颈癌可出现阴道大量出血、腹痛、腰痛、下肢水肿、贫血、恶病质等症状。

人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染是宫颈癌发生发展的最主要原因，导致宫颈癌发生的首要因素为持续的HPV感染，分为高危型和低危型，高危型包括 HPV16、18、31、33、45、52、58型等，主要与宫颈癌及癌前病变相关；低危型包括 HPV6、11、13、32、34、40、42、43、44、54型等，主要与生殖器疣相关。预防宫颈癌的方法包括注射HPV疫苗、宫颈细胞学及人乳头瘤病毒的联合筛查、早期治疗宫颈癌前病变等。

HPV疫苗是预防宫颈癌的有效措施，可有效预防大部分宫颈癌及生殖器疣。目前，国家药品监督管理局已批准上市了2价、4价和9价HPV疫苗，这3种疫苗均覆盖HPV16和18这两种亚型，其中2价疫苗可预防70%的宫颈癌，4价疫苗在此基础上可预防90%的生殖器疣，9价HPV疫苗还增加了对 HPV31、33、45、52、58型的预防，可预防约90%的宫颈癌及90%的肛门、生殖器疣。经过长期随访，4价HPV疫苗可提供至少10年的保护，效力保持90%以上。

但接种HPV疫苗并不能取代常规宫颈癌筛查，无论是否接种过HPV疫苗，定期筛查都是十分必要的。液基薄层细胞学检查（thin-prep cytology test，TCT）是目前临床应用广泛的宫颈癌初筛手段，HPV检测可以作为TCT的有效补充，二者联合有利于提高筛查效率。若TCT检查结果异常或合并HPV16、18感染，推荐进一步行阴道镜检查，主要观察宫颈阴道病变上皮血管和组织变化。对肉眼病灶不明显的患者，可根据检查结果指导定位进行病理组织学活检。

癌前病变又称为宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN），CINⅠ可能是某些高危型HPV一过性感染的表现，约60%会自然消退，可观察随访、应用药物或物理治疗，如激光、冷冻等；约20%的CINⅡ会进展为CINⅢ，5%进展为浸润癌，因此，所有的高级别CIN均需要治疗，可物理治疗（包括激光、冷冻等）或宫颈锥切术。宫颈锥切术虽然可以切除病变的宫颈组织，但不能完全清除残留在宫颈中的HPV，其持续感染容易导致疾病复发，术后仍需定期复查。对于腺上皮病变宫颈管原位癌患者，如无生育要求，建议行子宫全切术，有生育要求的患者，可行子宫颈锥切术保守性治疗。

早期宫颈癌可采用手术治疗，晚期宫颈癌则多采用同步放化疗进行个体化治疗，但化疗的不良反应较为明显；放疗需要体内及体外同时进行，宫颈鳞状细胞癌对放疗较为敏感；靶向治疗是利用单克隆抗体特异性杀灭宫颈癌细胞；免疫治疗是较新的治疗方式，目前主要用于晚期复发性宫颈癌的治疗。具体采用哪种治疗方式主要取决于肿瘤的病理类型、临床分期及扩散转移情况，同时兼顾患者的年龄、是否有生育要求等。根据肿瘤组织大小及侵袭范围，将宫颈癌分为Ⅰ～Ⅳ期，ⅠA1期无生育要求的患者可手术切除子宫，有生育要求可行宫颈锥切术治疗；ⅠA2期患者可切除子宫及部分宫旁组织，并给予盆腔淋巴结清扫术，要求保留生育功能的患者，可选择宫颈锥切术或根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结清扫术；ⅠB1、ⅡA1期患者需切除子宫及宫旁组织，并行盆腔淋巴结清扫术，若有宫旁或盆腔淋巴结受累，术后需联合放化疗，若肿瘤直径＜2 cm，也可行宫颈切除术保留生育功能；ⅡB期及以上患者因肿瘤范围较大，无法彻底切除病变组织，均选用同步放化疗及对症支持治疗。

宫颈癌是唯一病因明确且可以预防的妇科恶性肿瘤，HPV疫苗可以预防70%以上的宫颈癌，TCT和HPV筛查可以早期发现宫颈癌前病变，给予及时治疗可以阻止疾病进展，宫颈癌前病变及早期宫颈癌经规范治疗后绝大多数预后良好。此外，避免过多性伴侣、注意经期卫生、戒烟、养成良好的生活习惯、增强抵抗力、在医师指导下正确口服避孕药也有助于预防宫颈癌。