鲍曼不动杆菌的院内感染分布及耐药性分析

蔡丽娟 许启荣

广州市第十二人民医院 广东广州 510100

不动杆菌属在自然界中有50多个种类，绝大多数是非治病的微生物[1]。鲍曼不动杆菌(Acinetobacter baumannii,Ab)，属于不动杆菌属中有传染性且毒性最强的一类[2]。由于其耐药性和易感性，这类病原体已成为人类健康最严重的威胁之一[3]。Ab具有快速获得和传播耐药性的能力，多重耐药已呈世界流行趋势，成为全球抗感染领域的挑战[4]。近年来，Ab在医院的检出率有逐年上升的趋势，而且对于抗生素的耐药性越来越高[5]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2019年1月—2019年12月本院临床共11个科室送检16 961份微生物标本中，结果有187份标本鲍曼不动杆菌或鲍曼不动杆菌复合菌呈阳性，排除重复送检，确定这187份标本来自于82名患者，以这82名Ab检测为阳性患者作为研究对象。

1.2 菌株鉴定及药敏试验

采用法国梅里埃公司VITEK2-compact全自动细菌鉴定及药敏分析系统，对菌株进行鉴定及药敏分析。药物包括：粘菌素类多粘菌素，甘氨酰环素类替加环素，氨基糖甙类妥布霉素和庆大霉素，四环素类多西环素和米诺环素，磺胺类复方新诺明，碳青霉烯类美罗培南和亚胺培南，喹诺酮类左氧氟沙星和环丙沙星，青霉素类哌拉西林/舒巴坦和阿莫西林/克拉维酸，第一代头孢类头孢唑林，第二代头孢类头孢呋辛、头孢呋辛酯以及头孢西丁，第三代头孢类头孢哌酮/舒巴坦和头孢他啶，第四代头孢类头孢吡肟和氨曲南，硝基呋喃类呋喃妥因。

1.3 观察指标

①患者病区分布，②药敏结果，分为敏感、中介和耐药，③年龄，④侵入性操作。

1.4 统计学方法

采用SPSS18.0统计学软件进行数据处理分析，计数资料用百分率表示，单因素分析应用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 菌株检出情况

研究期间，本院各科室共送检16 961份微生物标本，检出62种共2841株病原菌，检出率为16.75%，其中鲍曼不动杆菌187例，占比6.6%。

2.2 鲍曼不动杆菌科室分布情况

Ab阳性患者呼吸科最多，其次为神经内科。

2.3 标本来源

187份Ab阳性标本中有148份痰液，占所有目标菌阳性标本的79.1%，其次为中段尿。

2.4 耐药情况

从药敏结果可知，我院Ab对多粘环素和替加环素的敏感率最高，分别为100%和91.3%，对第二代头孢菌素(包括头孢唑林、头孢呋辛、头孢呋辛酯)耐药性最高，均达到了100%，对阿莫西林/克拉维酸、氨曲南以及头孢西丁的耐药性也高达100%，药敏结果见表1。

表1 药敏试验结果

2.5 患者年龄分布情况

82例鲍曼不动杆菌感染患者平均年龄70.3岁，最大97岁，最小9天，以80岁以上年龄段为主，其次为70～80岁，明显具有老龄化趋势。

2019年共16 961份标本，年龄≥70岁的患者Ab阳性率更高，具有统计学意义(P<0.05)，表明老年患者更易感染Ab，见表2。

表2 Ab易感单因素卡方检验

2.6 药敏试验阳性前入侵性操作情况

82例Ab阳性患者中有52例进行过至少一次以上入侵性操作，占比63.4%，其中以气管插管为主，其次为深静脉置管。

2.7 药敏试验阳性前抗生素使用情况

药敏试验阳性前有74名患者至少使用1种以上抗生素，占比91.5%，其中使用最多是第三代头孢菌素，有34例，占比41.5%。具体见表3。

表3 药敏试验阳性前抗生素使用情况 (n)

2.8 患者预后

82名Ab检测为阳性患者中，≥70岁55例，死亡或预后不良的28例，70岁以下27例，死亡或预后不良的有6例;单因素卡方检验，年龄≥70岁的患者更易导致死亡或预后不良，具有统计学意义(P<0.05)，与是否有入侵性操作或性别没有相关性(P>0.05)，见表4。

表4 影响患者临床转归的单因素卡方检验

2.9 感染患者第一诊断

82例患者中，患者第一诊断疾病主要为肺部感染，占比54.9%，前10位第一诊断的疾病见表5。

表5 感染患者第一诊断疾病前十名情况

3 讨论

鲍曼不动杆菌属于革兰氏阴性菌，在历史上曾经对多种抗生素敏感，但近几十年来，其药耐药性已成为公共卫生的一个严重问题；现在Ab通常具有广泛的耐药性，包括β-内酰胺类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类以及粘菌素类[6]。

根据《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》(2012)，Ab耐药分为多重耐药，广泛耐药，全耐药三类。按照这个分类标准，我院2019年82例Ab感染患者中有72例为多重耐药，占比87.8%。

研究发现,不同地区、不同医院Ab对各类抗生素的耐药性存在较大差异[7]，因此掌握本院的药敏情况对改善患者预后具有重要意义。从药敏试验结果看出，我院Ab对各类抗生素均有不同程度的耐药，其中对碳青霉烯类抗生素类抗生素美罗培南耐药性高达85.7%，与董宏亮等报道结果接近，董宏亮曾报道某院2013—2015年Ab对美罗培南的敏感率逐年下降，至2015年只有14.21%[8]；对含有β内酰胺酶抑制剂的复合制剂的抗生素耐药性(包括阿莫西林/克拉维酸、头孢呋辛、头孢呋辛酯、头孢西丁、氨曲南)已达100%，对喹诺酮类药物环丙沙星耐药性高达81.8%，对氨基糖甙类妥布霉素高达70.9%，但对多粘菌素呈现敏感，敏感率为100%。

Ab耐药机制复杂，包括：①抗菌药物作用靶位的改变;②产生一种或多种水解酶或钝化酶;③药物到达药物作用靶位量的减少[9-10]。细菌耐药性的产生的原因普遍认为与抗生素的滥用有关，抗生素的滥用导致了许多耐药细菌的产生，甚至出现了多重耐药细菌或者全耐药超级细菌[11]。替加环素和多粘菌素在我院属于特殊使用级抗生素，使用需要特殊审批，使用量较少，目前来看我院Ab对这两种药物敏感度很高，可能与严格控制了这两种抗菌素的使用有关；而阿莫西林/克拉维酸、头孢呋辛、头孢呋辛酯以及呋喃妥因属于非限制使用级药物，目前我院Ab对这些药物的耐药性都非常高，可能与这些药物的广泛使用有关；氨曲南和头孢西丁在我院未有使用，而Ab对这两个药物也表现高度耐药，柏海兰报道Ab对头孢西丁的耐药率也高达100%，但氨曲南只有33.33%[12]，余华为报道Ab对氨曲南的耐药性也高达100%[13]，似乎说明细菌耐药性的产生并不局限于某个医院的抗菌素的使用情况，可能与更大范围的使用情况有关，也揭示了细菌获得耐药性的复杂性。

Ab的感染对象通常为存在皮肤破损或气道保护的危重症患者，可能导致肺炎、皮肤和软组织感染、腹腔感染、血流感染、泌尿系感染和中枢神经系统感染等，其中最常见的临床表现是肺炎,肺炎会增加死亡率[14-16]，表5反应出2019年我院Ab感染也主要以呼吸系统感染为主，占比54.8%。

Ab对于正常人危害较小，常出现在医院的医疗器材、医务人员手部及体表[17]。由于其对于紫外线和消毒剂具有较强的耐受性而难以被消灭，容易获得性感染，有报道会使患者的康复时间明显延迟[18]。82例Ab阳性患者住院大部分都在2个星期以上，有些甚至超过一个月，由于没有对照组，病人的康复时间延长是否有统计学意义需要进一步考察。

早期经验性治疗对于Ab感染至关重要,目前，碳青霉烯类(除厄他培南外)仍作为Ab经验性治疗的一线用药，对于耐药率较高的地区采用联合治疗；高度怀疑为碳青霉烯类耐药的Ab感染患者可采用含多黏菌素的联合治疗[19]。由于鲍曼不动杆菌的耐药情况逐年攀升，对于耐药Ab，在选择抗菌药物时应根据药敏试验结果选择敏感药物，同时还需要考虑感染部位、感染严重程度和患者病生理状态[20]。通过查阅82例患者的病例，药敏试验阳性前，有75例患者使用了至少1种以上的的抗生素，只有7例患者没使用抗生素。由于我院能使用抗生素种类有限，使用的抗生素当中，最多的是第三代头孢菌素，其中以头孢哌酮为主，合计30例，而头孢哌酮的敏感率只有28.6%(见表1)；确定Ab阳性后，都采用联合用药方案。

中成药对Ab的治疗也有报道，有研究显示痰热清注射液联合头孢哌酮舒巴坦治疗耐药鲍曼不动杆菌引起的老年重症肺部感染疗效更好,且不良反应发生低[21]，痰热清注射液由黄芩、连翘、金银花、山羊角、熊胆粉等提取物组成，具有清热解毒的功效，其在抗感染治疗中的作用得到认同[22-23]。本次82例患者中有2例肺炎患者联合应用了痰热清注射液与头孢哌酮钠他唑巴坦钠，1例患者联合应用了痰热清注射液和美罗培南，其中有2例病情好转，由于样本数量少，不具有统计学意义。

经单因素卡方检验,预后不良或死亡的患者中年龄≥70岁患者比例均高于好转或治愈的患者(P<0.05),与刘红霞[24]，Taneja[25]，龚蕉椒[26]等研究结果一致；但与是否有入侵性操作以及性别没有相关性。

综上所述,我院鲍曼不动杆菌多重耐药比重很高，对多种抗生素耐药，可选药物有限，临床上应根据药敏结果和患者具体情况合理选药。