镇肝熄风汤联合针刺治疗老年急性脑梗死（阴虚风动证）的临床观察*

江 丽 孙 蔚 祝青青 刘天易 祝明浩△

（1.山东中医药大学附属青岛市即墨区中医医院，山东 青岛 266200；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250001）

急性脑梗死（ACI）是由脑动脉发生病变造成脑组织缺血缺氧，发生坏死，导致一系列神经症状，本病严重威胁人们生命健康［1］。ACI发病机制复杂，脑血管腔狭窄、闭塞或血管内血栓为其主要原因，患者脑血供较差，影响氧自由基清除能力，血清黏附分子介导白细胞经由大脑微血管内皮细胞迁移产生炎症反应，导致肢体活动障碍和生活活动能力受限［2-3］。ACI属中医学“中风”范畴，多由肝阴亏虚，虚风内动、筋脉失养所致，出现阴液枯竭，无以濡养筋脉，筋脉失养，治宜育阴潜阳、镇肝熄风、滋肾养肝［4-5］。镇肝熄风汤是治疗中风的经典方。针刺可显著改善ACI患者脑血流灌注水平及脑血流动力学，从而有助于神经功能康复［6-7］。本文在通信作者祝明浩主任医师的针刺“疏经通脉、调理气血”学术思想指导下，应用针刺联合镇肝熄风汤治疗ACI的临床疗效。现将结果报告如下。

1 资料和方法

1.1 病例选择 西医诊断标准符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》中ACI的相关诊断标准［8］；中医诊断符合《中药新药临床研究指导原则》中的相关诊断且辨证为阴虚风动型［9］。纳入标准：符合上述ACI的西医诊断标准和中医诊断标准；年龄≥60岁，且首次发病患者；发病至入院＜48 h患者；同意治疗方案，接受随访且依从性较好患者。排除标准：患有短暂性脑缺血发作及可逆性神经功能缺失；慢性阻塞性肺疾病、哮喘、严重心肝肾功能不全、恶性肿瘤；颅脑外伤、肿瘤、寄生虫引发梗死；合并颅内病变、预期生存期≤1年；脑血管畸形、脑出血、精神疾病；心房颤动病史、合并血液系统疾病。

1.2 临床资料 将2018年7月至2020年6月青岛市即墨区中医医院收治的140例阴虚风动型老年ACI患者随机分为对照组与观察组各70例。对照组男性39例，女性31例；年龄60～72岁，平均（69.87±8.35）岁；病程6～24 h，平均（21.34±4.12）h；原发病：高血压病31例，糖尿病24例，冠心病18例；梗死部位：基底节46例，脑干17例，脑叶7例。观察组男性41例，女性29例；年龄61～74岁，平均（70.19±9.41）岁；病程5～24 h，平均（21.47±4.39）h；原发病：高血压病33例，糖尿病21例，冠心病22例；梗死部位：基底节45例，脑干16例，脑叶9例。本研究无失防和脱落患者，经伦理委员会审批通过（JMLL20180522），患者签订知情同意书，两组患者上述临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组给予常规西医治疗，具体为抗血小板、抗凝、他汀类降脂、脱水降颅压、改善循环、清除自由基等对症治疗。阿替普酶（德国勃林格殷格翰公司，生产批号：s20180424）0.9 mg/（kg·d）静脉溶栓治疗，依达拉奉（国药集团国瑞药业有限公司，生产批号：20180527）30 mg溶于250 mL 0.9%氯化钠注射液静滴，丁苯酞氯化钠注射液（石药集团恩必普药业有限公司，生产批号：20180608）100 mL/d静脉滴注，严密监测生命体征，病情好转后给予营养脑神经等康复治疗。观察组在实施常规治疗基础上加用镇肝熄风汤联合针刺治疗。镇肝熄风汤组成：生龙骨、生牡蛎、生杭芍、玄参、生龟板、天冬各15 g，怀牛膝和生赭石各30 g，石菖蒲10 g，川楝子、生麦芽、茵陈、甘草各6 g。中药饮片由本院中药房提供，水煎服共约200 mL，早晚各服1次。每周5剂，口服2周。针刺选穴百会、双侧风池、头维、足三里、三阴交、委中、阳陵泉，外关、合谷、曲池，左右穴位交替针刺，捻转提插泻法行针，留针30 min，每日1次。两组均治疗2周。

1.4 观察指标 1）临床疗效评价［10］：治疗后神经功能缺损（NIHSS）评分降低≥90%为治愈；NIHSS评分降低≥45%且＜90%为显效；NIHSS评分降低≥18%且＜45%为有效；NIHSS评分降低＜18%为无效。2）NIHSS评分［11］：评分越高缺损越严重。3）日常生活能力（ADL）评分［12］：总分为100分，100分表示活动能力良好，＜20分表示日常生活完全依赖他人。4）脑血流CT灌注指标：采用CT灌注成像评价，脑血容量（CBV）、脑血流量（CBF）、峰值时间（TTP）和平均通过时间（MTT）等指标。5）脑血流动力学参数：采用经颅多普勒超声诊断仪检测大脑中动脉，搏动指数（PI）、平均血流速度（MFV）和阻力指数（RI）等指标。6）氧化应激指标：分别于治疗前后取静脉血2 mL，离心，取血清，采用ELx800酶标仪ELISA法检测血清超氧化物歧化酶（SOD）、脂质过氧化物（LPO）和丙二醛（MDA）等氧化应激水平，试剂盒购于北京中杉金桥生物技术有限公司。7）血清黏附分子和炎症因子：采用ELx800酶标仪ELISA法检测血清可溶性细胞间黏附分子-1（sICAM-1）和可溶性血管细胞黏附分子-1（sVCAM-1）及肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平，sICAM-1和sVCAM-1试剂盒购于深圳晶美生物工程有限公司，TNF-α试剂盒购于上海生工生物技术有限公司。8）记录两组不良反应发生情况。

1.5 统计学处理 应采用SPSS21.0统计软件。计量资料以（±s）表示，应用t检验；计数资料应用χ2检验；等级资料采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。观察组总有效率明显高于优于对照组（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后NIHSS和ADL评分比较 见表2。治疗前两组NIHSS和ADL评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后，两组较治疗前NIHSS降低，ADL升高，且观察组改善程度优于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后NIHSS和ADL评分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后NIHSS和ADL评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

组别观察组（n=70）对照组（n=70）时间治疗前治疗后治疗前治疗后NIHSS 24.92±4.23 8.24±2.04*△25.13±4.12 12.34±3.56*ADL 41.85±6.52 67.31±7.64*△42.36±6.12 54.26±7.12*

2.3 两组治疗前后脑血流CT灌注指标比较 见表3。治疗前两组CBV、CBF、TTP和MTT比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组CBV和CBF升高，TTP和MTT降低，且观察组改善程度优于对照组（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后脑血流CT灌注指标比较（±s）

表3 两组治疗前后脑血流CT灌注指标比较（±s）

组别观察组（n=70）对照组（n=70）时间治疗前治疗后治疗前治疗后CBV（mL）0.57±0.13 1.32±0.17*△0.59±0.12 0.91±0.15*CBF（mL/min）0.45±0.09 1.42±0.16*△0.43±0.08 0.72±0.13*TTP（s）1.55±0.24 0.95±0.12*△1.53±0.22 1.17±0.15*MTT（s）1.44±0.21 0.89±0.15*△1.46±0.19 1.21±0.17*

2.4 两组治疗前后脑血流动力学参数比较 见表4。治疗前两组PI、MFV和RI比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组PI和RI降低，MFV升高，且观察组改善程度优于对照组（P＜0.05）。

表4 两组治疗前后脑血流动力学参数比较（±s）

表4 两组治疗前后脑血流动力学参数比较（±s）

组别观察组（n=70）对照组（n=70）时间治疗前治疗后治疗前治疗后PI 0.86±0.10 0.65±0.08*△0.85±0.11 0.74±0.12*MFV（cm/s）25.38±1.41 29.67±1.53*△25.42±1.38 27.81±1.46*RI 0.74±0.09 0.53±0.07*△0.73±0.08 0.64±0.07*

2.5 两组治疗前后氧化应激指标比较 见表5。治疗前两组SOD、LPO和MDA比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组SOD升高，LPO和MDA降低（P＜0.05），且观察组改善程度优于对照组（P＜0.05）。

表5 两组治疗前后氧化应激指标水平比较（U/L，±s）

表5 两组治疗前后氧化应激指标水平比较（U/L，±s）

组别观察组（n=70）对照组（n=70）时间治疗前治疗后治疗前治疗后SOD 59.67±5.39 76.57±6.08*△60.14±5.23 68.12±6.41*LPO 7.19±0.33 3.66±0.08*△7.23±0.31 4.95±0.12*MDA 8.39±0.62 4.52±0.37*△8.31±0.58 5.67±0.46*

2.6 两组治疗前后血清黏附分子和TNF-α水平比较 见表6。治疗前两组sICAM-1、sVCAM-1和TNF-α比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组上述指标水平显著降低，且观察组降低程度低于对照组（P＜0.05）。

表6 两组治疗前后血清黏附分子与TNF-α水平比较（mg/L，±s）

表6 两组治疗前后血清黏附分子与TNF-α水平比较（mg/L，±s）

组 别 时间sICAM-1sVCAM-1TNF-α 660.73±33.07 223.91±25.23*△657.48±32.66 412.05±26.17*255.14±22.34 71.26±8.65*△253.47±21.03 114.25±11.54*观察组（n=70）对照组（n=70）治疗前治疗后治疗前治疗后95.86±9.12 37.67±5.31*△96.37±8.67 62.05±5.75*

2.7 安全性评价 两组患均未出现严重不良反应。

3 讨论

ACI发病急骤，脑神经细胞坏死与凋亡导致神经损伤，血小板释放炎性介质，加重组织的缺血缺氧，导致微血管阻塞，进一步加重脑细胞损伤，ACI应尽早消除血栓，避免脑组织坏死［13］。ACI患者脑血流参数明显异常，脑部血流较低，阻力较大，脑细胞缺血损伤和能力代谢障碍，氧化应激指标可直接反映组织损伤修复的程度。研究发现ACI患者认知功能障碍与脑血流动力学存在显著相关性［14］。研究发现sICAM-1和sVCAM-1与脑血管内皮细胞功能密切相关，在神经损伤中起重要作用，sICAM-1由ICAM-1脱落而来，拮抗sICAM-1有利于脑梗死损伤恢复［15］。

急性脑梗死属中医学“中风”范畴，老年人多肝肾阴虚，筋脉失养，导致肝阴亏虚，虚风内动，阴液枯竭，筋脉失养，治宜平肝潜阳，化痰通络。本研究在通信作者祝明浩“疏经通脉、调理气血”学术思想的指导下，应用针刺联合镇肝熄风汤治疗老年ACI。镇肝熄风汤具有平肝潜阳、息风通络之功效，其重镇与潜降相伍，平肝之时佐以疏肝，使降而不沉，引气血下行为主，滋养肝肾之阴为辅，全方配伍严谨，具有既镇又降，既清又润，攻补兼施，主标顾本。急性脑梗死患者肝阳上升太过，气血逆乱，遂致卒中，治宜镇肝息风，滋阴潜阳。镇肝熄风汤方中重用怀牛膝引血下行，折其阳亢，兼滋养肝肾，为君药。生赭石重镇沉降，镇肝降逆，与牛膝相配，引气血下行；生龙骨、生牡蛎潜阳降逆，既可降上亢之肝阳，又可平上逆气血，共为臣药。生龟板、玄参、天冬滋阴养血，柔肝息风，以制阳亢，茵陈、川楝子、生麦芽清泻肝阳，条达肝气，使肝气疏达，共为佐药。生甘草调和诸药，为使药。诸药合用，以镇肝息风为主，又能滋阴潜阳，标本兼治，而以治标为主。镇肝熄风汤方中生杭芍和天冬可缓解心肌缺血，扩张周围血管，加强心肌收缩，玄参降低去甲肾上腺素、血管内皮缩血管肽，改善主动脉组织的病理形态，怀牛膝增强心肌收缩力、扩张血管，茵陈调节肾素-血管紧张素系统的活动。此外针刺可通过肌醇磷脂、环核苷酸信号途径调节脑血管的舒缩功能从而改善脑血流，促进侧支循环的建立和增加区域的脑血流灌注以促进神经功能缺损恢复。有研究报道，针刺能阻断引起脑组织缺血缺氧等病理因素，缓解血管痉挛，扩张脑血管，增加缺血区的脑血流量，改善脑血液循环，改善能量代谢，减轻神经元的损害［16-17］。

本研究发现，观察组总有效率优于对照组，可降低NIHSS评分，升高ADL评分，且观察组的CBV、CBF、MFV和SOD显著高于对照组，TTP、MTT、PI、RI、LPO、MDA、sICAM-1、sVCAM-1和TNF-α显著低于对照组，提示镇肝熄风汤联合针刺治疗老年ACI具有较好的临床疗效。

综上所述，镇肝熄风汤联合针刺治疗阴虚风动型老年ACI具有较好的临床疗效，可显著改善患者的神经功能缺损功能和日常生活能力，这可能与治疗改善脑血流CT灌注、脑血流动力学及氧化应激水平，降低血清黏附分子与炎症因子水平有关。