食管内125I粒子链在晚期恶性上消化道狭窄合并进食困难的患者治疗临床效果研究

马宪友 杨鹏 孙涛 王岳峰 杨雪峰 王辉 张为

摘要：目的应用125I食管内粒子链治疗晚期恶性上消化道狭窄合并进食困难的疗效观察。方法对17例晚期恶性上消化道狭窄患者行食管内125I 粒子链内放疗，术前均只能进全流食，并有呕吐，均不能手术治疗，观察上消化道狭窄缓解情况。结果经鼻置入125I 粒子链并调整在合适位置，技术成功率100%。术后约2周开始起效，狭窄及进食困难逐渐好转，术后两个月拔除粒子链，上消化道透视显示狭窄明显改善。随访2-18月，15例食明显改善，2例改善不明显，1例在6个月时再次出现食管狭窄再次置入粒子链，1例在7个月时再次狭窄置入粒子链，进食困难有所缓解，但是效果均不如第一次，治疗有效率88.24%（15/17）;随访期间未出现粒子链断裂、移位、食管周围脏器损伤及食管、胃、肠穿孔等并发症。结论125I食管内粒子链治疗治疗晚期恶性上消化道狭窄合并进食困难安全有效，简便易学，创伤小。

关键词：125I粒子链;恶性上消化道狭窄;进食困难

【中图分类号】R4             【文献标识码】A             【文章编号】2107-2306（2021）09--01

我国为世界上食管癌高发国家之一，根据癌症中心统计每年新发病例约为26万，大多数恶性食管狭窄患者常伴有进食困难。而对于失去外科手术机会的贲门癌、食管癌及贲门胃底癌术后等晚期胸部恶性肿瘤的患者，传统治疗手段包括：外放射治疗、长期留置胃肠管、静脉营养、食管内支架等等，但其临床效果往往不佳。而在这其中长期留置胃肠管进行肠内营养是最常用的无创方法，但是护理困难。放射性125I粒子近距离放疗治疗恶性肿瘤已经普遍应用，取得了很好的临床效果。国内在张福君教授和王俊杰教授的带领下，放射性125I粒子治疗发展良好，并出现了多项世界首创的技术方法和治疗模式。比如3D共面模板的使用，腔道内粒子链使用，扇面TPS计划系统的开发等，目前已经应用于包括肺癌、食管癌、前列腺癌、肝癌等在内的几乎所有的实体恶性肿瘤治疗中。因此，对于晚期恶性上消化道狭窄合并进食困难的患者来说，探讨应用一种微创的治疗技术进而达到基本正常进食的方法显得尤为重要。本研究应用顶端封闭的细软胶管制成125I 粒子链食管内置入放疗，治疗恶性上消化道狭窄合并进食困难的患者17例，现报道如下。

一、资料与方法

1 资料：我科2016年-2021年诊治的恶性上消化道狭窄合并吞咽困难患者共17例，女性1例，男性16例。年龄为44-82岁。胃底贲门癌术后吻合口复发1例，食管癌16例（其中上段局部晚期食管癌14例，食管癌合并远处转移2例），治疗前均重度进食困难（吞咽困难III-IV级），并有进食后呕吐。均不能手术治疗。肿瘤最大直径1.90-5.10cm，平均（3.67±0.82cm）;按Neuhaus吞咽困难分级，17例中4例III级，13例IV级。

2 方法：

（1）判斷狭窄长度  所有患者胃镜下已确定狭窄起始位置，再结合上消化道造影或胸部CT测量狭窄长度。

（2））125I粒子链的制作及置入  放射性125I 粒子塞入内径约1mm的细软顶端封闭的胶管内，保证粒子按长轴方向依次直线排列，末端放入折弯约15-20°长约2cm的光滑金属丝将粒子封闭固定在导管内制成粒子链载体[1]。由于是在食管、胃、肠内照射，不能根据TPS系统计算布源，只能根据狭窄长度计算粒子数，粒子链长度以超过病变两端各1-2cm为宜。粒子链导管外涂石蜡油后通过鼻腔置入食管内，置入长度以胃镜下距门齿的距离+3cm为粒子链近端位置。

（3）粒子链导管的定位及固定  在泛影葡胺造影下调整定位粒子链在狭窄位置，粒子链两端均超过狭窄处1-2cm，将胶管在鼻孔处粘贴胶带做成标记固定。将导管鼻腔外留长约10cm后应用体表导管固定装置L1先在患者鼻部固定，再用皓程一次性导管固定装置在面颊处再次固定，防止移动。

3评价指标及随访：

以125I粒子链顺利置入食管肿瘤区为技术成功，手术时间为制作粒子链和经鼻置入粒子链所用时间。术后6-8周行食管造影、胸部CT，并重复进行Neuhaus吞咽困难分级。食管造影显示造影剂顺利通过肿瘤区域，且患者恢复经口进食为临床治疗成功。根据胸部CT评估食管肿瘤直径，采用实体瘤疗效评价标准（modified response  evaluation criteria in solid tumors，mRECIST）评价肿瘤控制情况，局部控制率（local control rate，LCR）=完全缓解率（complete remission rate，CRR）+部分缓解率（partial remission rate，PRR）。记录技术成功率、临床治疗成功率、术后并发症及放射线核素有无脱落。

4统计学分析：

采用SPSS17.0统计分析软件。计量资料表示，采用配对t检验比较;分级资料采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

二、 结果

17例患者置入125I 粒子链均成功，技术成功率100%（17/17），无副损伤。术后2-5天出院。术后2-3周复查，两个月拔除粒子链。15例术后可以进普食，治疗成功率88.24%，上消化道造影狭窄明显减轻，两例进食困难缓解不明显。1例在6个月时再次出现食管狭窄再次置入粒子链，1例在7个月时再次狭窄置入粒子链，进食困难有所缓解，但是效果均不如第一次。14例患者有轻度鼻咽部不适及异物感;3例患者出现乏力;随访期间未出现导管断裂、移位、核素脱落、食管周围脏器损伤及食管、胃、肠穿孔等相关并发症。患者均死于恶性肿瘤导致的全身衰竭。

术后6-8周CRR为11.76%（2/17），PRR为76.47%（13/17），肿瘤LCR为88.24%（15/17），其余两例病灶未见明显变化。肿瘤最大径1.0-3.78cm，平均（2.39±0.46），较术前缩小（t=5.61，P<0.01）。Neuhaus吞咽困难分级10例0级，5例I级，2例III级，吞咽困难级别较术前降低（t=8.95，P<0.01）

三、讨论

在以往的晚期食管癌临床治疗手段中，外放射治疗是首选的方法，但放射性肺炎、食管瘘等并发症的发生率居高不下。粒子食管支架及食管支架就成为了又一个重要手段，但有时应慎重使用：肿瘤位置过高或者过低;置人后压迫气管出现呼吸困难等严重并发症;身体状态较差，不能耐受食管支架手术[2]。上述患者只能选择长期留置胃肠管、胃造瘘或者长期静脉营养等方法，长期留置胃肠管功能单一、不能治疗肿瘤;胃造瘘为有创操作，护理困难;静脉营养有营养欠全面、费用高、护理困难等缺点，不适合长期应用。常规的食管内支架一般维持时间只有几个月，植入后支架再梗阻处理困难。新型附带125I粒子的食管支架仍旧存在操作复杂、费用高、再次梗阻等问题。恶性上消化道狭窄进食困难治疗能否简捷有效，同时注重有效的抗肿瘤治疗及恢复正常进食，是个难题。本研究将17例患者经过食管内粒子链近距离放疗，取得了很好的疗效。

我国食管癌患者以鳞癌为主，对放疗较为敏感。王旭杰等应用载125I 粒子链治疗了11例晚期食管癌患者伴有进食困难，术后进食困难均改善，生存质量明显提高，甚至有的患者获得外科手术的机会，均未出现严重并发症，结果提示载125I粒子链胃肠管留置治疗晚期食管癌的效果较好[3]。焦德超等制作的携带125I 粒子链的鼻饲营养管可同时实现胃肠营养和近距离放疗，用于治疗食管恶性肿瘤合并Ⅳ级吞咽困难患者安全有效[4]。

结合上述研究结果，本研究将125I粒子按长轴方向依次直线排列塞入细软顶端封闭的胶管内制成粒子链，在DSA机引导下将粒子链置于狭窄位置，对狭窄部位进行持续照射，约2周开始起效，狭窄及进食困难逐渐缓解，粒子链长度超过狭窄两端各1-2cm，防止患者吞咽时粒子链位置上下移动而导致病变两端照射不完全;治疗时间设定为两个月，确保病灶得到足够的照射剂量。粒子链导管外径外径不到2mm，仍可进食。17例随访4～18个月，15进食困难明显改善，2例狭窄缓解不明显，考虑为肿瘤过大而导致疗效差。后均死于疾病进展全身衰竭。本研究选用的细软顶端封闭的胶管软硬适中，无侧孔，内径1mm保证粒子按長轴方向直线排列，粒子末端放入金属丝折弯保证粒子不会移动及脱出，外涂石蜡油后能够顺利置入。本研究采用的L1体表导管固定装置及一次性导管固定装置使粒子链固定牢靠，有效防止粒子导管移动。置入长度以胃镜下距门齿的距离+3cm为粒子链近端位置，简单准确。粒子链拔除的时间理论上应等到射线完全衰退后再拔除，但因心理负担重或感觉不适等因素，根据125I粒子衰减特性[5]，在置入后2个月后已经起到了疗效，可以拔除。根据狭窄长度计算粒子链长度，计量学上不够精确，虽然粒子链超出病变两端各1-2cm，但是相关研究显示125I 粒子发射的γ射线及X射线有效照射距离约为2cm，对正常粘膜组织的损伤很小，未观察到正常食管损伤形成食管瘘的并发症[6]。本研究中大多数患者狭窄缓解证明125I 粒子链起到了肯定的抗肿瘤效果，其疗效明显好于既往常规方法，并且简便易行。患者舒适度好，并且无需特殊护理。但晚期恶性上消化道狭窄合并进食困难仍然是临床难题，本研究还处于起始阶段，病例少，随访时间短，需要积累更多病例并且开展多中心随机对照进一步研究。

参考文献：

[1] 马宪友，石磊，杨鹏，等.特制食管内125I粒子链治疗晚期胸部恶性肿瘤导致进食困难临床研究[J]. 哈尔滨医科大学学报， 2017，51（5）：461-463

[2] 鹿博，吴明波，吴萍， 等. 125I 粒子食管支架治疗食管癌术后食管再狭窄的疗效与安全性 [J]. 中华放射学杂志， 2014，48（4）：311-315

[3] 王旭杰，王梓函，程楷，等.载125I粒子链胃肠管长期留置治疗晚期食管癌的效果[J]. 中国介入影像及治疗学杂志， 2019，16（11）：645-648

[4] 焦德超，庞晨光，韩新巍，等.可携带125I粒子链的鼻饲营养管研制及初步临床使用.介入放射学杂志，2017，26（11）：1004-1008

[5] 王俊杰， 唐劲天， 黎 功.放射性粒子组织间近距离治疗肿瘤[M].北京：北京医科大学出版社，2001：18-22

[6] 孙常波， 吕 宾，包海标， 等. 125I 粒子覆膜支架对正常兔食管组织的放射性损伤的实验研究 [J]. 中华消化内镜杂志， 2008，25（6）：366-369

基金项目：黑龙江省卫生健康委课题（编号2019-360）