从肌筋膜链角度初释足三阴经筋解剖结构*

胡 聪，冯思凝，王燕平，王荣国，刘佳利，王锡友，马淑然，孙晓光，薛卫国△

(1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学东直门医院，北京 100029)

经筋是中医经络理论的重要组成部分。在《黄帝内经》时代，经筋理论基本形成了完整的体系。经筋相关论述主要出现在《灵枢·经筋》篇，经筋是依经脉循行而分布的特定结构，但经络理论及其运用更强调气的调节，经筋理论没有受到应有的重视；再加上经络理论的哲学性、古代解剖知识的不完善及解剖名词古代用语与现代用语的差别，《经筋》篇中经筋的相关描述不能使现代人对其产生清晰的认识。

经筋疗法广泛地运用于各科临床，对经筋的探讨成为经络理论研究的热点之一。关于经筋的现代科学阐释，一般是从肌肉骨骼系统解剖角度进行阐释[1]，同时也涉及经筋的功能与病候。近年肌筋膜链理论的出现，为经筋理论的阐释提供了有益的成分。肌筋膜链理论最初由Ida Rolf提出，后由Thomas Myers解剖实验著成《解剖列车:徒手与动作治疗的肌筋膜经线》[2]。该理论强调肌肉系统的整体功能，肌肉虽然起止于特定位置，但肌肉内外的筋膜将连续的肌肉连接起来形成链式结构，即肌筋膜链。肌筋膜链以骨骼为支架，分布具有特定的层次和方向，由于肌肉的主动收缩性和肌筋膜的延展性和弹性，肌肉的张力和收缩力通过筋膜保持动态平衡[3]。肌筋膜链在人体形成一定的动力线与张力线，对维持身体姿态和产生运动起着重要作用。

足三阳经脉及经筋分布于下肢的前方、侧方及后方，分布范围广，肌肉分布线条清晰，层次分明，足三阳经筋与肌筋膜链前表线、体侧线和后表线呈现一一对应[4]，现代阐释较为容易。足三阴经脉及经筋集中于下肢内侧阴面，肌肉多层、斜行分布，呈现交织状态。本研究欲对比《经筋》篇足三阴经筋原文与肌筋膜链前深线结构及走行，从肌筋膜链及下肢肌肉骨骼解剖及功能角度，对足三阴经筋进行初步阐释。

1 足三阴经筋结聚特点及病候

《灵枢·经筋》篇[5-6]描述了足三阴经筋循行分布的起、结、聚和散及其病候,见表1～2。

表1 《灵枢·经筋》篇足三阴经筋起结聚散部位

表2 《灵枢·经筋》篇足三阴经筋病候

2 肌筋膜链前深线解剖结构

足三阴经脉经筋循行于下肢内侧阴面，下肢内侧阴面的肌肉筋膜应为足三阴经筋解剖结构。而肌筋膜链理论并没有在下肢内侧阴面提供现成的链式结构去对应下肢内侧阴面的3条足三阴经筋；在足三阴经及经筋的分布部位仅有一条肌筋膜链——前深线。

肌筋膜链理论认为，前深线是身体肌筋膜的核心，始于足底深层，沿小腿后侧上行，从膝后方到达大腿内侧。随后其主要轨道走行于髋、骨盆及腰椎前侧，另一轨道走行于大腿后侧，向上通过骨盆底部，两条轨道在腰椎汇合。从腰大肌-横膈交界开始，分数条支线向上围绕并经过胸部的脏器，终止于脑颅和面颅的底部。

前深线起于足底的深部，小腿后侧深层间隔中的3条肌肉(胫骨后肌、长屈肌和趾长屈肌)的远端附着点。长屈肌肌腱始于大趾，趾长屈肌肌腱始于其余四趾；两条趾屈肌腱从足底通过，使脚趾弯曲。3条肌腱从踝的内后方上行，至小腿胫骨、腓骨和骨间膜后方的深层肌间隔内，其浅层为属于后表线的比目鱼肌和腓肠肌所覆盖。

在小腿后侧深层间隔的顶端，借腘肌筋膜、膝关节囊外层筋膜，前深线从膝关节后部转至膝关节内侧上方的股骨内上髁大收肌结节。

内收肌群固定在股骨粗线上，其前层与后层及其各自筋膜向不同方向分开，直到腰椎才继续汇合。因此，前深线在此分为两条筋膜线，即前深线的前下方轨道和后下方轨道。

前深线的前下方轨道以股内收肌群为主体。股内收肌群均起自髋骨闭孔周围的耻骨支、坐骨支骨面，向外下走行，附着于股骨后面的股骨粗线，大收肌还有一部分止于股骨內上髁的大收肌结节。股内收肌群分为前、中和后3层。前层自外侧向内侧依次为耻骨肌、长收肌和股薄肌；中层为位于长收肌深面的短收肌；后层有大收肌。前深线的前下方轨道主干起于股骨内上髁，沿着附着于股骨粗线的长收肌、短收肌、大收肌及其筋膜，向上至小转子，向前内上至耻骨上支，故前下方轨道呈现为一复杂立体结构。

从小转子开始，前下方轨道继续向上延伸至躯干。腰大肌向前、向上，从髋关节前方绕过髂耻嵴并向上沿腹后壁走行，近端附着在全部腰椎的椎体和横突上，通常包含第12胸椎。髂肌从小转子向上向外扩展，到达髂窝上部，靠筋膜与腰方肌表面筋膜相连，并一直上行到第12肋，内侧与腰椎横突相连。髂腰肌，特别是腰大肌对于胸廓-腰段脊柱-骨盆-髋关节复合结构有很重要的稳定作用[7]。

前深线的后下方轨道由大收肌后侧头及伴行的筋膜构成，位于腘绳肌和内收肌群之间。从股骨内上髁沿着股内收肌群后侧肌间隔上行到坐骨结节附近的坐骨支后端，即大收肌后侧头的附着点。再继续向上跨过坐骨支内面，到达闭孔内肌筋膜，并连接到盆底肌。盆底肌向后连接到尾骨，筋膜到达骶骨的前方，汇合了前纵韧带，继续沿脊柱向上，在腰肌及横膈角的连接处与前下方轨道汇合。

同时，盆底肌筋膜往前走行到耻骨结节和耻骨联合的后上表面，连接到腹直肌筋膜的后层上，并向上连接到肋骨。在这个走行路径上包含了肚脐，因此也与许多辐射状的肌筋膜及内脏连接。前深线在阴股部和骨盆脊柱部都呈现前后的立体结构。

3 足三阴经筋分布规律的探讨

3.1 关于下肢阴面阳面的大体规律

由于人体下肢直立行走，下肢相对于上肢，在胚胎发育期间逐渐向内旋转。传统描述经络腧穴的人体体位与现代解剖学人体标准体位不同，上肢自然下垂，掌心向内。即前臂掌侧在内为阴面，背侧在外为阳面。与上肢体位相对应，足踝小腿前方(足背)相当于阳面，而足踝小腿后方(足心)相当于阴面。也就是说足三阴经脉经筋应位于下肢足踝小腿的内后方及大腿的内后侧。

3.2 关于足三阴经筋在下肢阴面的分布规律

经筋循经脉而分布，故对足三阴经脉循行部位分析有助于经筋排布部位的认识。足三阴经脉的循行分布从三阴排列规律而言应是“前太阴、中厥阴、后少阴”，但下肢足三阴经脉在足部呈现“前太阴、中厥阴、后少阴”，与手三阴经脉排列有所不同，中厥阴位于足部阳面而非阴面。足三阴经筋在下肢阴面也存在相同的排列规律。足三阴经脉经筋的这一分布规律，是否具有解剖结构及功能支撑？足厥阴经脉属阴经，其经筋应同位于足心、小腿后方。

3.3 对前深线相关肌肉骨骼系统解剖、功能及神经支配的借鉴

前深线所提示的解剖关系、生物力学关系以及中枢神经系统对肌筋膜系统的整体调控，均有助于对足三阴经筋的阐释。

3.3.1 前深线解剖结构的非线性特征 前深线包含了许多解剖上深层的、更为隐蔽的、具有支持功能的肌肉，故前深线并不仅仅是一条纵向线，其立体性更为突出。前深线的作用可能在于核心结构的稳定及身体姿势的细微调节，使更表浅的结构、肌筋膜链与骨骼系统更顺畅、更高效地共同运作。由于肌筋膜链前深线的立体性，其中分布的足三阴经筋也可能从解剖上加以分别。

3.3.2 生物力学分析在足三阴经筋阐释中的可能作用 经筋以肌肉骨骼系统为主体，下肢稳定及运动是经筋的主要功能。从身体纵向拉力线看，前深线可以跖屈踝关节并握抓脚趾，可以内收髋关节，可以屈髋、稳定脊柱。如果将经筋气的充养与驱动视为神经的功能，经脉经筋功能与腰丛、骶丛神经功能密不可分。腰段脊柱、腰段功能紊乱将导致经筋功能减退及所过部位的支转筋痛。

筋的含义，首先是与“脉、肉、皮、骨”相并列的人体结构，具有“束骨、利关节”的功效。当筋与经脉相联系，伴行于经脉时方称为“经筋”。筋骨概念先于经筋概念。筋“束骨、利关节”，从肌肉骨骼系统解剖而言，韧带的作用重在束骨，而肌筋膜的作用重在运动，也有维持姿势的作用。当讨论某一关节时，主要讨论的是关节组成(包括关节囊、韧带)及运动关节的肌肉组合。这是一种局部解剖概念。经筋概念归属于经络体系，更多是探索人体静态及动态的纵向联系。此纵向联系有可能是一种实体的肌筋膜联系，但更应以运动链的方式进行描述。肌筋膜链的功能建立于关节链基础之上。除线性特征外，像肌筋膜链一样，经筋具有散布性，在某一动作模式或姿势稳定中，除1条主要因肌肉收缩或牵拉而产生的拉力线或张力线外，其肌肉及筋膜具有外伸性，方构成人体力传导的整体性。

肌肉-骨骼系统是经筋与肌筋膜链存在的基础，两者对人体正常运动、姿势起着重要作用。对肌筋膜链的研究有助于进一步探索经筋理论，使经筋理论更加完善[8]。

4 足三阴经筋初步阐释

以下主要从解剖结构[9]、经筋循行、穴位下解剖以及经筋病候等角度，分部位对足三阴经筋进行初步阐释。

4.1 足踝小腿足三阴经筋阐释

足三阴经筋在足踝小腿是否与肌肉筋膜韧带存在线性对应？足踝小腿部足三阴经筋分布较为复杂，最令人困惑的是足厥阴肝经及经筋的分布位置。

足厥阴经筋“起于大趾之上，上结于内踝之前，上循胫，结内辅骨之下”，依据足厥阴经脉经穴位置及经脉循行“踝上八寸交于太阴之后”，足厥阴经筋可能与短伸肌、趾次趾骨间背侧肌和胫骨前肌肌腱相关。仿肌筋膜链的习惯，足厥阴经筋向上可以理解为胫骨内侧面骨膜；故其病候可见“内踝之前痛，内辅痛”。这种足厥阴经位于足踝阳面的阐释并不能令人满意。

相对于足厥阴经筋，足太阴、少阴经筋分布及与肌肉筋膜对应较好的解释。小腿后方浅层有小腿三头肌(腓肠肌、比目鱼肌)，应属于足太阳经筋(足少阴经筋“与太阳之筋合而上结于内辅之下”)。小腿后方深层的3条肌肉趾长屈肌、长屈肌和胫骨后肌都止于足趾部。从经脉经筋分布位置而言，足太阴经筋“起于大趾之端内侧，上结于内踝”，可以理解为展肌向上接续胫骨后肌或长屈肌肌腱。足少阴经筋“起于小趾下，入足心，并太阴之筋，斜走内踝之下，结于踵”，可以理解为趾长屈肌肌腱。如果将长屈肌及肌腱视为足太阴经筋，将趾长屈肌及肌腱视为足少阴经筋，肌肉及肌腱的解剖起止点及位置与足太阴经筋“结于膝内辅骨”、足少阴经筋“上结于内辅骨之下”相符合。需要讨论的是小腿后方深层肌长屈肌与趾长屈肌的位置。长屈肌与趾长屈肌平行排列于胫腓骨后方，长屈肌位于小腿后方外侧，而趾长屈肌位于小腿后方内侧。由于两者肌腹、肌腱位置在小腿与足部的交叉，难以以足小腿发育内旋、经筋内外排列进行解释。从小腿内侧看，肌肉分为3层，从后向前分别是腓肠肌、比目鱼肌和趾长屈肌的胫侧缘。按经脉经筋的前后排列，腓肠肌、比目鱼肌属足太阳经筋，比目鱼肌也属于足少阴经筋(“与太阳之筋合”)，将趾长屈肌视为足太阴经筋，则与两块肌肉肌腱的足部分布不相对应。

如果视下肢阴面为足底、踝关节内侧及小腿大腿内后方，足厥阴经筋也位于阴面的话，足厥阴经筋也应起于足底趾下，随足太阴、少阴经筋而上。从肌肉骨骼系统解剖及功能讲，下肢内侧有一链条结构在下肢病理征阳性患者身上颇为常见，“阳缓而阴急”，鹅足腱肌肉(缝匠肌、股薄肌和半膜肌)痉挛引发的膝内侧疼痛和胫骨后肌紧张引发的足内翻。将之视为足厥阴肝经经筋病症也算合理。

4.2 大腿阴股足三阴经筋阐释

大腿内侧的肌肉从前到后排列有股四头肌的股内侧肌、股内收肌(耻骨肌、长收肌、短收肌、大收肌和股薄肌)和半腱肌半膜肌。足三阴经筋如何“循阴股”？如何“结阴器”？

足三阴经脉在大腿阴面呈现前太阴、中厥阴和后少阴的排列顺序。足太阴经筋“结于髀”，结合血海穴的解剖位置，可理解为附着于股骨粗线内侧唇的股内侧肌，故其病见“阴股引髀而痛”。如果将股骨内上髁大收肌结节处大收肌肌腱、肌腹及坐骨结节内侧的大收肌后侧头视为足少阴经筋，由于大收肌后侧头与半腱肌半膜肌的神经支配及肌肉功能相似，足少阴经筋在大腿部也与足太阳经筋相合于半腱肌半膜肌。足厥阴经脉膝关穴、曲泉穴位于鹅足处，与缝匠肌、股薄肌及半腱肌肌腱相关，而阴包穴与长收肌相关，足五里、阴廉穴则与耻骨肌相关。如果将股内收肌群肌肉筋膜视为一立体结构，足太阴经筋是股内侧肌与股内收肌沿股骨粗线的联合体，向上至小转子；足少阴经筋是半腱肌半膜肌及大收肌后侧头一线，合大收肌主体；而足厥阴经筋“络诸筋”，可以理解为对股内收肌群总体功能的体现，结于耻骨上下支，“结阴器”。

在足小腿及大腿部，虽然将一定的肌肉筋膜结构与足三阴经筋相联系，其实足三阴经筋是与足三阳经筋相平衡的立体交织结构，而非单纯的3条线性结构。

4.3 躯干部足三阴经筋阐释

从阴股、腹股沟部上脊的肌肉有腹后壁的髂腰肌，结于脐、肋的是腹壁的腹直肌、腹内斜肌、腹外斜肌和腹横肌。诸筋如何归属足三阴经？

足厥阴经筋并未上躯干。足少阴经筋“循脊内挟膂，上至项，结于枕骨(与足太阳之筋合)”，与前深线后下轨道相仿，入盆底，经尾骨、骶骨及脊柱椎体前方，与足太阳经筋相合，一在脊前，一在脊后。《灵枢·经脉》篇云:“肾足少阴之脉……上股内后廉，贯脊属肾……”“足少阴令人腰痛，痛引脊内廉”。故足少阴经筋病候可见“在外者不能俯，在内者不能仰”。足太阴经筋“其内者着于脊”，可以理解为腰大肌从股骨小转子过腹股沟沿腹后壁连于腰椎侧面及横突前方；同时，大腿部的股内收肌连于耻骨上支，靠筋膜上连腹肌筋膜。足太阴经筋“上腹，结于脐；循腹里，结于肋，散于胸中”，可以理解为连于耻骨上支的腹直肌、腹内斜肌、腹外斜肌、腹横肌及其筋膜，在脐周汇聚，并向上连于肋弓下，延续于胸廓胸壁壁层筋膜。故其病可见“上引脐与两胁痛，引膺中”。

5 结语

借鉴肌筋膜链理论，本研究从解剖角度分析了足三阴经筋的结构，部分地阐释了足三阴经筋与下肢肌肉筋膜的解剖关系。肌筋膜链理论的部分内容可以细化、补充经筋理论及内容，为临床诊疗带来新思路。

由于经脉经筋理论的解剖实体性、功能性及哲学属性，从单纯的结构角度并不能完全描绘出线性的足三阴经筋。经筋理论与肌筋膜链理论属于不同的理论体系，即便某些肌筋膜链与经筋位置相同、病侯相仿，肌筋膜链并不能与十二经筋在单纯解剖角度一一对应。不论在足小腿，还是大腿部、躯干部，足三阴经筋都是与足三阳经筋相平衡的立体结构。足三阴经筋的相合相离，功能各有特点而又相互配合，体现了足三阴经筋的不可分隔性，也体现了经络的整体性特点及功能。

对经筋理论的阐释可能需要从结构、功能、病候多方面进行分析。经筋有其功能的整体性，与中枢神经系统对肌筋膜系统的整体调控分不开，经筋理论重构属于经络系统重构的一部分，相信从结构、生物力学及病侯等方面对经筋理论的重构将有益于经络系统的重构与发展[10]。