腹部深刺法治疗Ⅲ型前列腺炎(气滞血瘀证)的临床对照研究*

李河桥，孙樱菲，李 娜，姚文亮，刘绍明△

(1.北京中医药大学第三附属医院，北京 100029；2.北京中医药大学东方医院，北京 100078；3.北京中医药大学，北京 100029；4.南昌市生殖医院，江西 南昌 330001)

Ⅲ型前列腺炎(Chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndromes，CP/CPPS)为男性泌尿生殖系统的常见疾病之一，好发于中青年男性，临床主要表现为会阴或下腹等部位长期反复的疼痛不适、下尿路症状、不同程度的性功能障碍、精神和心理症状等问题。Ⅲ型前列腺炎患者比例最大，接近90%～95%的前列腺炎患者属于此类。由于临床表现的异质性及其复杂的生理病理机制，现代医学对CP/CPPS尚无明确的治疗方案[1]，大多数进行以症状为导向的联合诊疗。治疗的主要目标是减轻疼痛和恢复正常排尿，并且致力于改善患者生活的质量[2]。大量随机对照试验(RCT)无法确定具体治疗慢性前列腺炎的显著单一疗法，因此Ⅲ型前列腺炎的治疗仍是一项值得探究的问题。近年来，“绿色疗法”等医学观念逐步深入，具有辨证论治的灵活、无耐药性及抗药性、能改善患者症状等优点的针灸疗法得到越来越多的认可。笔者长期运用腹部深刺法治疗Ⅲ型前列腺炎患者，临床疗效明显，现将其报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2020年4月—2020年11月在北京中医药大学第三附属医院泌尿外科就诊的Ⅲ型前列腺炎(气滞血瘀证)患者60例。采用随机数字表法按1:1将患者随机分为试验组与对照组，每组各30例。试验组因患者不配合试验脱落2例，剩余有效病例28例，对照组因服用其它治疗药物脱落1例，失访1例，剩余有效病例28例。对比两组患者的一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 根据2014版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》[3]与美国国立卫生研究院所制定的慢性前列腺炎标准作为参考[4]，得出以下临床症状参考标准：①盆骨区域：在外生殖器、腹部以及肛周、腰骶或腹股沟等部位存在一定程度的酸痛肿胀感，并且该症状持续一个季度以上；②体格检查：腺体触感饱满，有的表现为软硬触感不一，存在较为局限的压痛现象，体积测量上存在增大的状况，卵磷脂小体减少或消失；③存在不同程度的排尿异常和性功能障碍，除上述状况外还可存在尿道滴白等现象。

1.2.2 中医诊断标准 参照《慢性前列腺炎中西医结合诊疗专家共识》[5]中Ⅲ型前列腺炎气滞血瘀证诊断标准。主要症状：①尿后滴沥；②在外部生殖部位区域或耻骨处或小腹会阴部或相对应的腰骶及肛周存在一定程度的疼痛或坠胀感。次要症状：①淋漓不畅；②血精或血尿；③排尿刺痛。结合舌脉的观察情况：舌质紫暗或存在瘀点，苔白或黄，脉涩为主可见弦象。具有1项主要症状以及两项次要症状，结合舌象及脉诊，作出诊断。

1.3 纳入标准

①符合以上的诊断标准；②符合气滞血瘀证型的辨证；③19周岁≤年龄≤50周岁；④在治疗期间未接受额外的前列腺相关问题的治疗；⑤受试者自愿参与到试验之中。

1.4 排除标准

①不符合Ⅲ型前列腺炎的诊断者、膀胱出口梗阻、前列腺癌、尿路感染、膀胱炎和性传播疾病等患者；②对于泌尿系统存在器质性疾病者；③合并心脑血管疾病、造血、肾系统、认知功能障碍和内分泌系统疾病者；④对坦洛新过敏等患者；⑤对于年龄不符合要求的患者不予采用。

2 治疗方法

2.1 试验组

腹部深刺法：取穴：中极、关元、气海、四满、横骨、水道、归来和冲门。操作：嘱患者仰卧位，75%酒精皮肤腹部常规消毒,选用0.35 mm×75 mm毫针(东邦牌，苏州东邦医疗器械有限公司)进行针刺，针刺时避开毛孔、血管，各处直刺产生酸麻胀痛感后，继续进针约75 mm，产生向会阴区及周围的放射针感，留针10 min后施以捻转泻法，速度200 r/min，每穴持续1 min，继续留针10 min后出针。在4周内持续进行隔天1次的腹部深刺治疗。

2.2 对照组

口服盐酸坦索罗辛缓释胶囊(安斯泰来制药有限公司)0.2 mg/次，每日1次。连续服用4周。

3 疗效观察

3.1 观察指标

3.1.1 慢性前列腺炎症状评分 将美国国立卫生研究院所制定的前列腺炎症状指数评分表(NIH-CPSI)作为参考标准[4]。主要由3个部分组成，分别是生活质量、排尿症状以及疼痛或者不适症状评分，总计有43分。将其划分为轻度、中等程度和严重患者3种程度，积分1～14的处于轻度范围；积分15～29的处于中等程度；积分30～43的属于严重患者。对患者治疗前后分别记录积分，由不知情专业医护人员进行。

3.1.2 中医证候积分 中医证候积分通过《中医病证诊断疗效标准》[6]进行分级。气滞血瘀证的主症、次症两个层面分为4个等级，主症无(0分)、轻(2分)、中(4分)和重(6分)，次症积分依次为无(0分)、轻(1分)、中(2分)和重(3分)。

3.1.3 疗效评定标准 按照NIH-CPSI症状疗效评判标准，结合排尿症状、局部疼痛不适症状和生活质量综合判断[7]。治愈：疼痛和不适症状均消失，前列腺压痛体征消失或基本消失、排尿困难或排尿不适感等症状消失，NIH-CPSI评分降低>90%；显效：疼痛和不适症状及体征、排尿困难或排尿不适感明显改善，NIH-CPSI评分降低>60%且<90%；有效：疼痛及排尿困难及不适症状有所减轻，NIH-CPSI评分降低>30%且<60%；无效：疼痛和不适症状及体征、排尿困难或排尿不适感无改善甚至加重，NIH-CPSI评分降低<30%或无变化。

3.2 统计学处理

3.3 治疗结果

3.3.1 两组患者治疗前后NIH-CPSI评分变化 比较两组病例在治疗之前的NIH-CPSI评分，结果显示差异无统计学意义(P>0.05),两组可比性较好。经过治疗后，两组NIH-CPSI评分都减小(P<0.01)。与此同时，试验组评分降低程度更大。两组评分改善均显著高于临床关于NIH-CPSI量表所设定的最小临床意义差值6分[8]。将治疗前后患者的NIH-CPSI评分进行比较，相对于对照组，试验组的变化更大，差异具有统计学意义(P<0.01)，这表明了试验组对于Ⅲ型前列腺炎NIH-CPSI的改善相比于对照组存在更显著的成效和更大的优势。详见表2。

表2 两组患者治疗前后NIH-CPSI评分比较

3.3.2 治疗前后两组患者中医证候评分比较 治疗前两组患者中医的证候评分差异无统计学意义(P>0.05)，说明这两组拥有一定的可比性。治疗之后两组中医积分都较治疗前有所减小(P<0.01)；进行组间的比较，试验组评分减小较多，两者差异具有统计学意义(P<0.01)。结果显示，针对中医相关的症状积分，试验组下降幅度较大。详见表3。

表3 两组患者治疗前后中医证候评分比较

3.3.3 两组患者临床疗效对比 通过对比，对照组总有效率是64.29%，试验组总有效率是82.14%，试验组更有优势(P<0.05)。说明腹部深刺法治疗Ⅲ型前列腺炎(气滞血瘀证)的总体临床效果优于对照组。详见表4。

表4 两组患者治疗前后疗效比较 [例(%)]

4 讨论

Ⅲ型前列腺炎为前列腺炎最常见的类型，CP/CPPS好发于中青年男性，是以疼痛、排尿异常和精神神经症状为主要表现的临床症候群。流行病学调查显示[9]，全球约2.2%～13.8%成年男性长期受到此疾病影响，而30%～50%的男性会在生活中受到影响。Ⅲ型前列腺炎的病因复杂，西医学目前大多认为Ⅲ型前列腺炎是由不同病理生理机制共同产生的相似临床表型，主要包括感染机制学说、尿液返流机制学说、自身免疫机制学说、神经调控机制学说、社会心理因素学说、激素水平和基因遗传等[10]。前列腺炎导致的盆腔及会阴部疼痛反复不愈，往往成为患者反复就诊的主要原因。

古代并无CP/CPPS的专有病名，根据本病排尿、疼痛和生活质量三大临床表现，常将其归于中医学中“精浊”“淋浊”等范畴。前列腺相当于中医学中男子之胞即精室，为奇恒之府，主藏精气而不泄，故精室藏泻失调则发病。对于本病的成因，古代中医学常从肾阴亏虚、相火妄动来考虑。现代中医则认为本病的3个病因分别为肾虚为本、湿热为标和瘀滞为变。

腹部有多条经脉经过，包括任脉、肾经、胃经、脾经、肝经和胆经等，通过腹部张力归经判断病位、张力高低辨别病性，寻找腹部与全身部位相关的反应点，通过刺激反应点获得针感，从而使疾病痊愈。本研究所选穴位归于任脉、肾、脾和胃经，并与冲脉、肝经相交会。中极、关元是脾、肾、肝和任脉四经交会穴。中极内应精室，泻之可清泻相火，调理下焦精室气血，补之可温补肾气、疏利膀胱，为治疗冷气积聚、小便不畅的关键穴位；通过针灸关元，能够对元气亏损以及身体肾虚等具有较好的治疗效果，其为小肠经募穴，人体内的肾气就是由这一穴位产生；气海总调一身气机，任脉之气与督脉相连，针灸此穴可以补气养血，调和阴阳，经云：“阴阳之道，阳密乃固。”精室之阳气恢复，筋肉得以濡养，荣则不痛。横骨、四满都是冲脉和肾经的交会穴，也都是足少阴肾经穴位，可以治疗多种疾病，包括疝气、遗精以及腹痛等；冲门穴是肝脾二经的交会穴，能够双向调节气机。水道、归来为足阳明胃经穴位，多气多血，有通调水道的作用，可以疏布精气、疏通气机、健脾利湿和培土制水。本研究选用穴位均位于腹部，囊括了与前列腺相关的诸多经脉，扶正祛邪，标本兼治，共奏行气活血、通络止痛和益肾健脾之效。

本研究所采用的腹部深刺法是治疗的关键，主要强调长针深刺及气至病所。《灵枢》指出：“九针之名，各不同形……八曰长针，长七寸九……刺深邪远痹”。说明长针深刺才可治疗在里之病邪。前列腺部位较深，其组织外包有一层致密的类脂质，阻碍了前列腺通透性，影响药物的扩散和吸收，而针刺则能起到刺激局部的作用。《灵枢·终始》篇云：“病痛者，阴也……深刺之”，针刺3寸，使针感通过经络放射至会阴，直达病所，然后施手法使经气疾行，改善前列腺的正常血运，促进腺体微循环，以消除炎症。此外，很多临床研究揭示了针刺的深度与疗效的关系，与垂直的浅刺进行对比，往往深刺更可以刺激各个层次的多种感受器[11]。从解剖位置而言，前列腺所处位置较深，常规浅刺对其刺激量相对较小。研究表明针刺深部穴位比普通针法在中枢神经系统对痛觉刺激信号的干扰大得多，而Ⅲ型前列腺炎的主要症状为疼痛，因而深刺可起到较好较快的镇痛作用。中医学认为疼痛是因经络不通而致，而腹部深刺可使相关经络获得更强刺激，经脉得以疏通，气滞得以运行，血运得以恢复，疼痛得以改善。

此外，针刺的得气与否和疗效密切相关。如《灵枢·九针十二原》云：“刺之而气不至，无问其数；刺之而气至，乃去之，勿复针。……刺之要，气至而有效，效之信，若风之吹云，明乎若见苍天。”《针灸大成》中指出：“有病远道者必先使气直达病所。”深刺下腹部腧穴使针感放散至会阴，才能达到治疗前列腺炎最好的效果。感应直达会阴部及尿道区域，令气至病所，可以清热活血、祛瘀通络，促进了前列腺的正常血运，有利于炎症的吸收。

本研究通过腹部深刺中极、关元、气海、横骨和四海等穴位治疗Ⅲ型前列腺炎，治疗后试验组NIH-CPSI评分(11.57±4.50)分，对照组(16.07±3.03)分，试验组中医证候评分为(7.71±3.02)分，对照组为(10.57±2.82)分，治疗后临床总有效率(82.14%)高于对照组(64.29%)，腹部深刺法试验组的NIH-CPSI、中医证候积分改善及临床总有效率均优于西药治疗，说明针灸对于Ⅲ型前列腺炎(气滞血瘀证)患者可能更具优势，可有效改善患者的盆骨区的酸痛肿胀及排尿不适症状、提高患者生活质量。在不良反应方面，针刺作为绿色疗法，临床上具有操作简便、价格低廉和更容易被患者接受的优势，值得临床推广应用。本研究样本量较小，需设计大样本、更加严谨的临床试验来进一步明确腹部深刺法具有明显的增效作用；再者，本研究基于Ⅲ型前列腺炎常见中医证型进行研究，从而改善其临床症状，但未针对其他证候等进行研究，日后可在扩大样本量情况下，在本研究基础上进一步探讨腹部深刺对Ⅲ型前列腺炎其他证型的治疗效果。