早期适应不良图式对抑郁的影响

黄文倩，王志仁，刘亚培，万松，范宏振，卞清涛，曹延筠，张丽霞

抑郁症是常见的心境障碍；2019年发布的中国精神卫生调查概况显示，抑郁症12个月患病率为3.6%，终身患病率为6.9%[1]。抑郁症患者的认知模式对预后结局至关重要。比较有代表性的抑郁症认知理论有认知三联征[2]、无望理论[3]、反应风格理论[4]及Young的图式理论[5]；Young将功能失调的自我图式称为早期适应不良图式(EMSs)，是指在童年时期建立并在一生中重复出现的自我挫败的情绪和认知模式，可能会导致个体显著的功能缺陷；15种EMSs的核心是自我挫败感，来自儿童时期未被满足的5种核心情感需要，由此分成5个图式类别。国外研究发现抑郁症严重程度与EMSs有关[6-7]。经本院伦理委员会批准，本研究探讨在中国文化背景下抑郁症患者EMSs对抑郁的影响。

1 对象和方法

1.1 对象 抑郁症组：为2016年10月至2018年10月就诊于北京回龙观医院门诊的抑郁症患者87例；纳入标准：①符合《国际疾病分类》第10版(ICD-10)抑郁症的诊断标准；②年龄18～60岁；③初中以上受教育程度；④贝克抑郁自评问卷(BDI)>13分；⑤自愿参加并自行签署知情同意书。排除标准：①脑器质性疾病或其他严重躯体疾病；②酒精或精神活性物质滥用；③既往诊断严重精神障碍。共发放调查问卷117份，回收有效问卷87份。对照组：为同期招募的健康志愿者87人。纳入标准：①不符合ICD-10中任何1种精神疾病的诊断标准；②无精神病史及精神病家族史；③性别、年龄以及受教育程度与患者组相匹配。排除标准：同抑郁症组。

1.2 方法

1.2.1 两组一般情况调查 采用自编一般情况调查表收集入组者的一般人口学资料(性别、年龄、受教育程度、婚姻等)。

1.2.2 量表评估 主试由受过心理学专业训练的人员担任，先向受试者进行课题介绍并取得知情同意，统一标准化指导语，介绍问卷填写方式，被试独立填写，当场回收问卷。①Young图式问卷-短版2(YSQ-SF2)中文版[8]：为自评问卷，共75个条目，包含15个因子，每个因子为1种EMSs图式；见表1。采用6级评分，从“1分(完全不符合)”到“6分(完全符合)”，每个因子得分为选择5和6的条目个数之和，得分越高提示该图式越突出。②BDI[9]：用于评定抑郁症状严重程度，适用于成人的各个年龄段。共21个条目，0～3分4级评分，得分越高，表明抑郁严重程度越高。

表1 YSQ-SF2内容

2 结果

2.1 两组一般人口学资料比较 抑郁症组：男30例，女57例；平均年龄(33.4±9.8)岁；平均受教育年限(15.7±2.7)年。对照组：男25人，女62人；平均年龄(32.8±8.9)岁；平均受教育年限(16.4±1.8)年。两组性别构成、年龄及受教育程度比较差异无统计学意义。

2.2 两组YSQ-SF2评分比较 抑郁症组在5个图式类别上得分显著高于对照组(P均<0.01)。15种EMSs中，除自我牺牲、苛刻的标准/苛求及权利感/优越感之外，抑郁症组其余13种EMSs得分显著高于对照组(P均<0.01)。见表2。

表2 两组YSQ-SF2评分比较

2.3 抑郁症状严重程度与图式类别相关与回归分析 5个图式类别与抑郁严重程度均显著相关(P均<0.01)。见表3。以抑郁严重程度为因变量，5个图式类别为自变量进行多元逐步回归分析显示，分离和拒绝进入了回归方程，可解释的变异率为17.9%，分离和拒绝对抑郁严重程度有正向预测作用(β=0.423，t=4.298，P<0.001)。

表3 抑郁严重程度与YSQ-SF2的相关性分析(r值)

3 讨论

本研究结果显示，在所有5个图式类别上，抑郁组得分显著高于对照组；表明抑郁症患者持有更多的EMSs，与既往研究结论一致[10-11]。本研究发现，尤其在分离和拒绝、自主性和能力不足这2个图式类别以及其包含的所有9种图式上，抑郁症组得分明显高于对照组；表明抑郁症患者具有一组特定的EMSs，提示特定的EMSs在抑郁症患者中构成了潜在的认知脆弱性。EMSs是由于儿童时期核心情感需求得不到满足而形成的，它比较准确地反映了早期成长环境的基调，有害的童年经历是EMSs的主要来源，并贯穿人的一生；成年后与童年有害经历相关的情境会激活个体的图式，当这些图式被激活，他们会体验到强烈的负性情感活动，直接或间接地导致如抑郁、焦虑、物质滥用等心理问题[5]。本研究中抑郁症患者上述9种图式显著升高，与既往研究结论一致，且既往研究发现缺陷和羞耻图式以及缺乏自控的图式是抑郁症特有的关键的EMSs[12]。

既往研究认为，EMSs与抑郁有关，是抑郁的易感性标志[13]。本研究中逐步回归分析显示抑郁严重程度的一个最好的预测因子是分离和拒绝图式类别。分离和拒绝图式类别与丧失、无价值感、无能和负性的自我评价有关，是最强大、最具破坏性的图式，这些缺陷的消极图式本身就是歪曲的认知方式，这种自我挫败的情绪和认知方式影响患者对自我、他人以及对事物的评价，往往导致对现实的错误感知和认知扭曲。国外一项针对青少年人群的研究提出，分离和拒绝图式类别突出的青少年更有可能出现抑郁症状[14]。

国外针对不同人群的研究均报道分离和拒绝图式类别与抑郁症状相关[15]。国内崔丽霞等[16]研究发现在校大学生为被试的情感剥夺、缺陷/羞耻、社交孤立/疏离和自我牺牲等与无价值、无能力有关的EMSs的反复出现使得抑郁反应的频率增加，并最终固定下来成为一种抑郁特质。分离和拒绝图式突出的个体可能会形成抑郁特质，这种持续的抑郁特质容易使个体形成负性的自动性思维，在遇到某些应激时直接或间接诱发抑郁。并且，功能失调性的图式越严重，能将其激活的日常情境会越简单也越普遍，这使得抑郁症状持续存在甚至加重。因此，分离和拒绝该类图式可能是抑郁障碍的特定认知风险因素。尽管如此，还需要将来进一步的大样本研究来证实这种可能性。

本研究的不足：探索性和横断面设计无法得出因果结论；其次，本研究选取的是一所精神专科医院的门诊抑郁障碍患者，样本量略小，女性患者偏多，样本的代表性有所欠缺，今后需扩大样本量继续深入研究。尽管存在一定的局限性，但本研究揭示了可能与抑郁障碍有关的特定的心理脆弱性，丰富了抑郁障碍产生机制的理论解释。研究结果为图式问卷中文版在国内的使用提供了实证支持，为临床抑郁障碍的干预提供了新的思路与依据，尤其为图式治疗辅助治疗抑郁障碍奠定了临床实证基础。