Stanford A型主动脉夹层术后早期死亡因素分析

李小军，刘 戈，孟金金，刁文杰，施 超

主动脉夹层是一种凶险、致命的心血管外科急症，年发病率约2.9人/10万[1]。针对主动脉夹层，国际上通用分型方法有两种，即Stanford分型与Debakey分型。依据夹层累及范围分为累及升主动脉的Stanford A型和未累及升主动脉的Stanford B型[2]。由于Stanford A主动脉夹层病人数量日益增加，如何提高该类疾病手术成功率，如何简化推广相关外科技术一直是国内外专家临床研究热点[2-3]。针对上述问题，现将我院收治51例Stantord A主动脉夹层病人的围手术期临床资料进行整理和回顾性分析，将治疗经验作一总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2019年1月至2021年3月我院连续收治的Stanford A主动脉夹层51例，其中男35例，女16例，年龄35～78岁。全部病人均经彩色超声心动图、全主动脉CTA检查明确主动脉夹层的类型和内膜破口位置。其中，心包填塞循环不稳定2例，主动脉瓣大量反流导致急性肺水肿1例，术前无尿伴高钾血症(血钾6.8 mmol/L)1例，右冠状动脉严重受累2例。依据病人是否死亡将51例Stanford A主动脉夹层分为死亡组与非死亡组。

1.2 方法 均采用前胸正中切口，全身麻醉气管插管。拟行次全弓替换或者全弓替换者，常规右腋动脉插管单侧脑保护，1例迷走右锁骨下动脉采用经右颈总动脉插管脑保护，2例高龄病人采用上腔静脉逆行脑灌注。常规右侧股动脉插管，右心房腔房管及右肺上静脉引流管，建立体外循环。降温至32 ℃，阻断升主动脉，纵形切开升主动脉，经左右冠状动脉开口灌注HTK心肌保护液，心包腔内放入冰屑，先进行主动脉根部处理，再行远端处理主动脉弓部处理。合并手术：二尖瓣置换术1例，先天性血管环矫治1例。

1.2.1 主动脉根部处理 三明治根部加固成形(n=42)需要满足如下条件：(1)原发破口未累及主动脉窦部；(2)主动脉瓣无返流或少-中量返流；(3)左右冠状动脉内膜完整者。具体方法：窦管交界上方1 cm处横断升主动脉，充分游离主动脉根部。根部主动脉腔内外置人工血管。窦管交界水平固定主动脉及主动脉腔内外人工血管，5-0 prolene 线连续褥式缝合固定。5-0prolene线连续缝合三层结构一周(见图1)。

主动脉根部替换术(n=9)：合并主动脉根部瘤3例，窦部严重受累合并主动脉瓣大量返流2例，原发破口位于主动脉窦部2例。2例合并右冠状动脉内膜完整撕脱，行主动脉根部替换术+右冠状动脉旁路移植术2例。

1.2.2 主动脉弓处理 全弓置换术39例，其中合并迷生右锁骨下动脉1例(见图2)；次全弓5例；半弓置换术3例。

1.3 统计学方法 采用t检验、χ2检验和logistic 回归分析。

2 结果

全组平均体外循环时间(231±45)min，心肌阻断时间(181±21)min，停循环时间(25±15)min，选择性脑灌注时间(36±11)min。主要并发症：肺部感染3例，急性肾损伤8例，消化道出血3例。死亡13例(25.5%)，其中术后30 d内死亡9例：术前急性肺水肿，术后低心排综合征2例，术中无法控制活动性出血2例，围手术期低氧血症致心脏骤停2例，术后脑出血1例，术后脑梗死1例，多脏器衰竭1例；术后30 d以后死亡4例：骨筋膜室综合征导致多脏器衰竭1例；肺部感染，消化道应激性溃疡2例；纵隔感染1例。

与非死亡组比较，死亡组病人主动脉根部明显受累，主动脉阻断时间较长，术中输血量更多，术后需要持续肾替代治疗(CRRT)与体外膜肺氧合(ECMO)辅助治疗更多，ICU停留时间和住院时间更长(P<0.05～P<0.01)(见表1)。对死亡原因进行多元回归分析提示：主动脉根部受累、术后应用CRRT和ECMO与病人死亡成相关(OR=9.714，8.831，10.997,P<0.05)(见表2)。

表1 2组病人的围手术期比较[n;百分率(%)]

表2 死亡相关因素分析

3 讨论

Stanford A型夹层大多因病人原有高血压及动脉粥样硬化所致，部分病人亦可由其他原因，如马方综合征、梅毒、组织退行性变等导致，是种高致死率的心血管急症，自然预后差，保守治疗发病30 d内死亡率高达85%[4]。急诊外科手术是治疗该类病人的首选方法，近年来国内外Stanford A型夹层外科治疗水平突飞猛进，但是整体死亡率仍较高，国际主动脉夹层最大样本登记注册研究显示，A型主动脉夹层外科术后30 d死亡率仍高达18.4%。该类病人外科治疗仍然面临着巨大的挑战，特别是主动脉根部的处理[5]。近两年我院成立胸痛中心，为主动脉夹层病人开通绿色通道，诊断时间大大缩短，一经确诊Stanford A型夹层，进行急诊手术，手术初步取得了不错的临床效果。主要手术体会是主动脉根部处理、主动脉弓部个体化方案选择及出血的预防和处理是外科手术成功的关键。

本组手术30 d内死亡9例(17.6%)，多元回归分析提示主动脉根部严重受累、术后应用CRRT和ECMO与病人死亡成相关。主动脉根部受累严重主要指累计两个以上主动脉瓣环交界导致急性主动脉瓣大量返流以及严重冠状动脉受累。本组病例中，2例死亡病人术前因急性主动脉瓣大量返流导致急性肺水肿，术后出现多脏器衰竭死亡。1例右冠状动脉夹层导致内膜完全撕裂，术后出现急性心力衰竭而死亡。其他死亡原因绝大部分和手术野出血大量输注库存血有关。本研究全组病例，均为单中心早期开展该类手术病例，手术经验不足，手术时间长，主动脉跟部出血及远近段吻合口渗血等多原因造成手术相关死亡率偏高。随着手术技术的进步，近期手术病人存活率显著增高。

主动脉根部处理是手术成败的关键，为解决这一问题，孙立忠在经典Stanford 分型的基础上最早在国际上提出了Stanford A型主动脉夹层的细化分型，并根据此分型决定主动脉根部的处理原则[6]，我们在此基础上做了些改进。对于A1和A2型，首选根部“三明治”成形法，尽量保留主动脉瓣和主动脉窦部。首先5-0prolene线褥式带垫片穿透主动脉全层缝合悬吊受累主动脉瓣交界。根部主动脉腔内外置人工血管，应用5-0prolene线连续缝合固定由保留主动脉壁及主动脉壁内外的两层人工血管构成的“三明治”结构。该方法的主要优点有：(1)加固根部，并提供结实可靠的根部缝合组织，解决了主动脉根部出血和近端吻合口出血问题；(2)结合主动脉瓣叶根部悬吊，使得主动脉根部形态得到较好的朔形，能解决对大部分因夹层累及窦部及瓣叶交界导致的主动脉瓣返流，本组42例病人根部采用了“三明治”方法，仅1例主动脉瓣关闭不全成形不满意，术中行主动脉瓣置换术。

主动脉弓部的处理关系着病人远期预后及围手术期死亡率，弓部处理兼顾病人夹层病变累、情况年龄及术前状态，个体化的弓部处理至关重要。本组病例遵循如下原则进行手术方案选择：(1)病人术前基础状态好，累及全主动脉弓者，选择全主动脉弓置换术+孙氏手术；(2)夹层累及全主动脉弓，高龄病人或者术前伴一个或者多个脏器功能不全或衰竭者，行升主动脉+部分弓置换术，简化手术，以达到充分降低手术风险的目的；(3)部分主动脉弓受夹层累及病人，根据受累及的范围，选择右半弓置换术或者行次全弓置换术。

围手术期活动性出血依然是Stanford A 型主动脉夹层外科主要并发症和手术难点，特别是术前口服抗凝药及凝血功能异常或者假腔大量血栓形成导致显著凝血因子消耗的病人。制作根部三明治尤为重要，一旦内膜片损伤导致根部活动性出血，止血异常困难，将会导致灾难性后果，本组病人中，1例早期死亡就是由于根部出血造成的。通过手法轻柔，三层结构贴附均匀缝合，可以预防该类出血。远端吻合口3-0prolene连续缝合一周后，3-0prolene线带毛毡片水平褥式间断缝合一周加固。人工血管同三明治吻合连续缝合一周，吻合口内夹带自身心包条。大大的减少了活动性出血的概率[7]。肝素化后仍然有部分渗血时，人工血管局部包裹远端和/或近端吻合口可显著控制渗血。

防止术后吻合口出血是主动脉手术成功的关键[8]。我们体会以下几点：选择适宜的体外循环方法及脑保护方法，以便有良好的术野及充分的操作时间；手术操作轻柔精确，吻合口平顺，对位准确，避免夹层动脉壁撕裂、扭曲造成出血；出血时不应依赖人造止血材料填塞止血，因为动脉出血填塞效果不佳，且易感染或在局部形成假性动脉瘤。近端吻合口出血时，可用残余瘤壁包裹并与右心房分流，止血效果满意。术前准备新鲜血浆，冷沉淀，备血小板，鱼精蛋白综合肝素以后，仔细检查各吻合口，确定无活动性出血，填塞、填紧纱布后鱼精蛋白综合，同时使用人纤维蛋白原、人凝血酶原复合物。

腋股动脉单泵双管体外循环对于A型主动脉夹层优点较多，降温快，进行主动脉弓的操作时可进行脑组织和腹腔脏器同时灌注，有效避免脊髓和肾脏缺血时间，起到良好的保护效果[9]。主动脉夹层手术过程中都需要长时间体外循环及主动脉血流阻断，术后低心排及心律失常、呼吸功能衰竭及术后感染等并发症发生率更高[10]。本组病人术中超滤一般在3 000 mL以上，术后2 d进展到少尿的病人约30%，早期进行床旁超滤不仅可清除体内多余的水分，减轻肾脏负担，防止肺部感染，而其可清除体内炎性递质，降低围手术期感染[11-12]。

总之，Stanford A型主动脉夹层起病凶险，病情危急，采用主动脉夹层的细化分型以及推荐的手术术式 ，结合临床实际决定手术时机，周密的准备、术中良好的体外循环管理和麻醉配合、术后精心的监护以及术后各种辅助设施对于提高手术成功率降低围手术期并发症至关重要。