基于COSO框架的公立医院全面预算管理内控建设研究

王瑶

摘 要：在日趋激烈的市场竞争背景下，公立医院既要保持其公立性属性，履行公共卫生服务职能，也要积极推动医院现代化管理制度改革。全面预算管理作为内部控制的重要组成部门，是医院内控建设的核心。基于COSO框架，从内控五要素——控制环境、风险评估、控制活动、信息与沟通、监督——出发，简要分析公立医院全面预算管理管理的现状，探究如何加强公立医院全面预算内控建设。

关键词：公立医院;全面预算管理;COSO框架;内部控制

中图分类号：R179.322        文献标志码：A      文章编号：1673-291X（2021）27-0076-03

引言

当前，我国正值公立医院综合改革的关键时期，随着医药卫生体制改革的不断深入，多项公立医院改革相关政策文件都明确要求需进一步完善公立医院财务、会计管理制度，强化公立医院的精细化管理，严格预算管理，推行全面预算管理，强化内部控制，完善医院内部控制体系。这有利于合理控制成本，提升资源利用效益，增强公立医院公益性，促进公立医院持续健康发展。但由于我国公立医院推行全面预算管理和内部控制建设时间较晚，尚未构建一套完善的全面预算管理体系，内部控制体系建设没有受到应有的重视，内部控制和预算管理在医院精细化管理中的作用尚未完全发挥。COSO框架是由美国反虚假财务报告委员会（COSO）提出的内部控制框架，COSO框架指出内部控制系统由五要素构成，分别是控制环境、风险评估、控制活动、信息与沟通、监督，使得整个内控系统涉及组织内所有部门、所有人员及业务活动。因此，从COSO框架视角探究公立医院全面预算管理新模式，有助于构建更加科学、完善的全面预算管理体系，对发挥预算管理和内部控制在公立医院精细化管理中的作用，提高医院运行效率、防范医院财务风险具有重要意义。

一、基于COSO框架分析公立医院全面预算管理的现状

第一，控制环境。医院高层领导者对全面预算管理的重视程度不足，多数公立医院缺乏精细化的预算管理机制，没有完善的以预算管理为主线的内控制度，部分领导未全面落实预算授权审批制度，对预算编制和预算调整把关不严。医院各业务部门不理解预算工作，认为预算管理仅是财务科的事，各部门对预算工作的参与程度低，在全院范围内缺少良好的预算管理环境。同时，负责预算相关岗位人员内部控制意识薄弱，更多关注自己岗位的具體业务操作，较少涉及内部控制理论，故难以在内部培育出具有本单位特色的内控组织文化。

第二，风险评估。医院缺乏对预算项目的风险等级评估办法，对项目风险的类型、风险发生的概率和各类风险产生的后果缺乏系统科学的评估办法，无法根据风险等级进行差异化的管控。预算目标设置与国家医改政策、医院整体发展规划联系不紧密，科室预算编制缺乏全面的实地调研和预算论证。医院整体预算编制主要由财务科牵头，各业务部门之间缺乏互联互通，预算项目缺乏可行性论证过程，导致预算编制与实际情况相脱节，可能出现预算目标偏高或偏低的风险，使得医院资金配置不均，资金使用效率低，与全面预算管理的初衷相悖。

第三，控制活动。预算管理内部控制的相关规章制度不健全，规章制度主要聚焦于预算管理目标及相关原则，缺乏具体的预算管理流程和预算岗位职责。部分内控制度未随着医院的发展及环境变化进行同步更新处理。全面预算要求实施费用归口管理，预算归口管理部门职责划分不清晰，导致预算编制出现重报乱报现象，使得预算数据失真。对于预算调整审核管理不谨慎，预算调整论证不充分，导致预算调整和审批随意风险增加，损害预算的严肃性和约束性。由于缺少对预算项目风险的分级划分，使得相应的内控活动无法有的放矢，造成预算资金浪费和预算控制失衡。对于预算执行结果缺少相关预算绩效考核，预算执行情况与人员绩效考评相脱节，缺少对预算执行的激励。

第四，信息与沟通。随着公立医院的快速发展，业务类型不断丰富，出现HIS系统、医保系统、财务系统以及各类移动支付平台等多个系统并行运转，系统之间彼此独立运行，没有数据整合管理平台，内部数据之间未能实现互联互通。医院数据信息之间不联动，医院管理智能化程度低，出现管理效率低下，资源浪费现象。全面预算管理全流程中缺乏风险分级报告渠道和流程，一旦流程中出现风险点，相关岗位管理人员不知以何种方式通过何种渠道进行及时预警与通报。公立医院需进一步加快预算管理信息化建设，加强前期调研分析、紧密结合医院实际业务需求，打破“信息孤岛”和“数据烟囱”。促进医院内部各单位之间的业务、财务、资产等信息的互联互通，实现预算数据实时共享共用，为全面预算管理提供数据技术支撑。

第五，监督。当前，公立医院预算资金的使用管理缺乏内部监督和外部第三方监督。部门预算金额使用情况缺少预算考核，预算资金使用情况与部门负责人的绩效考核相脱节，不能及时反馈部门预算资金使用质量。针对预算资金管理情况，医院财务部门、审计部门以及外部独立第三方较少发挥审计监督作用。

二、基于COSO框架的公立医院全面预算内控建设

第一，培育预算管理的内部控制环境。财务部作为公立医院预算管理的牵头部门，需积极寻求医院高层领导们对预算管理业务板块内控建设的重视，同时争取各类同级业务部门的支持与配合，将更多的资源投入到预算内控建设工作中。部门预算管理工作需同时了解业务和财务等方面的相关知识，有一定的专业性，部门预算管理人员需严格按照相关内控规章制度对预算工作编制、调整以及执行工作负责。随着医院业务的多样化和复杂化，预算几乎覆盖全部临床科室和职能部门，预算风险管控难度进一步加大，需要医院每一名职工积极参与内控管理，严格遵守内控相关规章制度。同时，针对预算管理岗位工作人员，建立以预算培训、技能交流等为内容的定期培训制度，全院开展内部控制专题知识讲座，并建立预算管理人员的定期考核和奖惩制度。