心脏黏液瘤患者并发血管栓塞风险评分系统的建立与验证

平璐依，郭良云，章春泉，杨璨莹，刘燕娜

心脏黏液瘤是最常见的原发性心脏肿瘤[1]。病理学上，心脏黏液瘤属于良性肿瘤，但其组织松散容易脱落，因其独特的组织特征，易引起体循环、肺循环甚至冠状动脉等急性血管栓塞事件[2-3]。因此，预测心脏黏液瘤并发血管栓塞的风险具有重大的临床意义。目前，关于心脏黏液瘤患者并发血管栓塞的危险因素相关研究较多，但缺乏相应的预测血管栓塞风险的评分系统。为此，本研究尝试建立一个变量少、使用方便的风险评分系统，以便快速筛查出心脏黏液瘤患者并发血管栓塞的风险人群，为心脏黏液瘤患者手术时机的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

纳入2000 年1 月至2020 年1 月于我院行手术治疗并经病理确诊为心脏黏液瘤患者300 例，其中男性122 例，女性178 例，年龄11～85 岁。

血管栓塞事件主要包括脑栓塞和肺栓塞。脑栓塞临床表现为晕厥、偏瘫、意识障碍等急性中枢神经系统障碍，影像诊断主要依靠颅脑CT 或MRI；肺栓塞临床表现为胸痛、咯血、呼吸困难等，影像诊断主要依靠CT 肺动脉造影。纳入标准：（1）术前超声心动图诊断为心脏黏液瘤；（2）术后病理检查证实为心脏黏液瘤；（3）单发及首发心脏黏液瘤。排除标准：（1）心脏瓣膜病、先天性心脏病；（2）深静脉血栓史、感染性心内膜炎史、心脏血栓史；（3）颈动脉不稳定斑块患者。

1.2 资料收集

包括一般资料（年龄、性别、吸烟、NYHA 心功能分级、术前合并症）；术前血常规及凝血功能（为患者入院后首次化验结果）；术前超声心动图资料，包括肿瘤大小（小：肿瘤最大径≤5 cm；大：肿瘤最大径>5 cm）、位置（典型部位[4]：基底位于左心房房间隔卵圆窝处；非典型位置：基底位于其他部位）、形态（规则：圆形或椭圆形；不规则：分叶状或息肉状）、结构（实性[5]：表现为均匀一致的稍高回声或肿瘤内部回声致密，可见强回声；疏松：表现为低回声为主混杂细小无回声区）、基底宽度（窄:<1.5 cm；宽：≥1.5 cm）、活动度（大：出入房室；小：轻微抖动或不活动）、左心室射血分数（LVEF）、二尖瓣反流（轻度：反流面积<4.0 cm2；中/重度：反流面积≥4.0 cm2）、三尖瓣反流（轻度：反流面积/右心房面积<20%；中/重度：反流面积/右心房面积≥20%）、肺动脉高压[轻度：肺动脉收缩压<50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；中/重度：肺动脉收缩压≥50 mmHg]。

1.3 统计学方法

应用SPSS 22.0 统计学软件进行分析，采用双侧检验，检验水准α=0.05。

评分系统的建立与建模人群及分组：从研究对象中随机抽取70%病例（210 例）作为建模人群。根据患者的临床表现及影像学检查结果，将合并血管栓塞的心脏黏液瘤患者纳入栓塞组，不合并血管栓塞的心脏黏液瘤患者纳入未栓塞组。为方便临床应用，首先将所有连续型变量转换为二分类变量，对所有连续型变量进行ROC 曲线分析，有统计学意义的连续型变量根据约登指数最大值确定截断值，转换为二分类变量，无统计学意义的连续型变量根据临床或实验室常用界值转换为二分类变量。以是否发生血管栓塞事件为应变量，其他变量作为自变量，进行单因素及多因素分析，得到Logistic 回归方程。根据方程中自变量的回归系数（β 值）进行赋值，以绝对值最小的β 值对应的变量为参照，指定该变量风险评分为1 分，其他变量的风险评分=│变量β值│/│参照变量β 值│，结果四舍五入取整数值。采用Hosmer-Lemeshow（H-L）拟合优度检验考察评分系统的校准度，P>0.05 认为预测值和实际观察值之间差异无统计学意义，校准度良好。采用ROC 曲线 AUC 衡量评分系统的区分度，0.5

评分系统的验证人群：剩余30%的研究对象（90例）为验证人群，将其数据代入已建好的评分系统中，计算出各患者并发血管栓塞的总得分，并进行H-L 检验和ROC 曲线分析。根据界值，计算评分系统在验证人群中的诊断敏感度、特异度、准确性等。

2 结果

2.1 患者一般情况及发生血管栓塞情况

本研究300 例心脏黏液瘤患者中，共有64 例发生血管栓塞事件。建模人群210 例[其中未栓塞组168 例（男性62 例，女性106 例），栓塞组42 例（男性21 例，女性21 例；脑栓塞39 例，肺栓塞3 例）]。验证人群90 例（22 例发生血管栓塞事件，其中脑栓塞21 例，肺栓塞1 例）。

2.2 评分系统的建立与建模人群多因素分析（表1、2）

表1 建模人群单因素分析结果[例（%）]

单因素分析共纳入22 个变量，其中7 个为连续型变量，即年龄、红细胞计数（RBC）、白细胞计数（WBC）、血小板计数（PLT）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、LVEF。对所有连续型变量进行ROC 曲线分析，差异均无统计学意义（P均>0.05），则根据临床或实验室常用界值为截断值；即年龄=45 岁、RBC=5×1012/L、WBC=10×109/L、PLT=300×109/L、PT=13 s、APTT=35 s、LVEF=50%作为截断值，将各连续型变量转换成二分类变量。

单因素分析显示，年龄、吸烟、心房颤动、肿瘤形态及肿瘤结构与血管栓塞事件相关（P均<0.05，表1），将这五个因素以及肿瘤基底和活动度两个因素（在其他多数研究中属于独立危险因素）共同纳入多因素分析。多因素分析结果显示：年龄<45 岁、吸烟、心房颤动、肿瘤形态不规则、肿瘤结构疏松是心脏黏液瘤患者并发血管栓塞的独立危险因素（表2）。

表2 建模人群多因素分析及风险评分结果

基于以上5 个变量所对应的β 值，对各变量进行赋值并建立风险评分（表2），分值范围0～8分。H-L 检验结果示：χ2=6.247，P=0.511，说明评分系统的校准度良好。AUC 为0.835，95%CI 为0.768～0.902，P<0.01，说明评分系统的区分度良好（图1）。

图1 建模人群评分系统ROC 曲线（n=210）

根据上述评分系统的ROC 曲线确定4 分为界值，将评分<4 分的划为低风险人群，≥4 分的为高风险人群。高风险人群血管栓塞发生率（45.59%，31/68）明显高于低风险人群（7.75%，11/142），差异具有统计学意义（χ2=41.153，P<0.01）。诊断敏感度、特异度、准确性、阳性预测值、阴性预测值分别为73.81%、78.00%、77.14%、45.59%、92.25%；阳性似然比和阴性似然比分别为3.36、0.34。

2.3 风险评分系统在验证人群的评估结果

应用该风险评分系统评价验证人群，H-L 检验结果显示：χ2=4.340，P=0.631，说明评分系统的校准度良好；AUC 为0.806，95%CI 为0.714～0.899，P<0.01，其区分度良好（图2）。同样以4 分为界值，分为高风险及低风险人群，高风险人群血管栓塞发生率（50.00%，13/26）明显高于低风险人群（14.06%，9/64），差异有统计学意义（χ2=12.929，P<0.01）。诊断敏感度、特异度、准确性、阳性预测值、阴性预测值分别为59.09%、80.88%、75.56%、50.00%、85.94%；阳性似然比和阴性似然比分别为3.09、0.51。

图2 验证人群评分系统ROC 曲线（n=90）

3 讨论

本研究建立了一种预测心脏黏液瘤患者并发血管栓塞的风险评分系统，由年龄、吸烟、心房颤动、肿瘤形态及肿瘤结构5 个变量构成。经过建模人群和验证人群验证，显示其具有较好的筛查效能，可用于心脏黏液瘤患者并发血管栓塞风险人群的初筛。首先，建模人群和验证人群H-L 检验结果显示，该评分系统与数据的拟合良好，即评分系统的校准度良好。其次，该评分系统具有良好的区分度，能够较好地区分高风险及低风险人群。最后，相应的准确性指标表明，该系统具有较好的准确性及阴性预测值，能够满足心脏黏液瘤患者血管栓塞风险人群初筛的要求。针对低风险人群，可以先考虑整体情况，择期手术；针对血管栓塞高风险人群，必须尽快进行手术治疗，避免栓塞并发症发生。

本研究发现，年龄<45 岁是心脏黏液瘤患者并发血管栓塞的独立危险因素，这可能是因为青年人群参与剧烈运动的频率高于中老年人群，肿瘤受外力撞击的风险更大，从而促进了瘤栓的脱落。心脏黏液瘤是青年缺血性脑卒中的重要原因之一，所以对于年轻脑卒中患者，应及时行超声心动图检查，寻找隐蔽病因[6]。吸烟和心房颤动是心血管疾病的危险因素[7-8]，其中重要的机制之一是促进血栓形成。本研究结果显示，两者也是心脏黏液瘤患者并发血管栓塞的独立危险因素，这可能是因为两者都会促进心脏黏液瘤表面血栓形成。既往有研究认为，血管栓塞事件与心脏黏液瘤病理特征密切相关[9-10]。心脏黏液瘤在病理学中分为两型：Ⅰ型心脏黏液瘤质地柔软，形态不规则呈分叶状或息肉状，表面凹凸不平还可伴血栓形成，镜下可见大量黏液样基质；Ⅱ型心脏黏液瘤质地硬，形态规则呈圆形或椭圆形，表面光滑，镜下可见骨化、钙化区。根据心脏黏液瘤病理表现的不同，超声心动图诊断也分为两型：Ⅰ型形态不规则，呈分叶状或息肉状，表面凹凸不平，内部结构疏松，表现为以低回声为主伴细小无回声区（图3A）；Ⅱ型形态规则，呈圆形或椭圆形，表面光滑，内部回声致密，表现为均匀一致的稍高回声或者内部回声致密可见强回声（图3B）。本研究结果显示，超声心动图表现为I 型心脏黏液瘤更容易并发血管栓塞，这可能是因为I 型心脏黏液瘤不规则的表面和疏松的内部结构更容易受血流冲击产生瘤栓[11]，或者是因为不规则的表面更容易促进血栓形成[12-13]，栓子随着血液循环进入血管导致血管栓塞。

图3 超声心动图显示的两种类型心脏黏液瘤

本研究存在一定的不足之处。首先，本研究为回顾性观察类研究，难以排除一些混杂因素的影响；其次，本研究为单中心研究，样本量偏少，缺乏其他中心资料的验证，因此本研究所获得的效能不一定能真实反应预测效果。综上，本评分系统的预测效能仍需要前瞻性、多中心、大样本的研究去证实。

总之，本研究建立了基于独立危险因素的评分系统，经验证该系统具有良好的校准度和区分度，对预测心脏黏液瘤患者并发血管栓塞事件有着重要意义。当评分≥4 分时，心脏黏液瘤患者并发血管栓塞风险较高，应积极进行手术治疗。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突