心血管疾病患者Ⅱ期心脏康复完成率及其影响因素分析

王祎，江露莹，吴岳，张书敏，王闯世，冯雪

心脑血管疾病是全球第一大死亡原因，2006～2016 年，全球心脑血管疾病造成的死亡人数增加了14.5%[1]。在中国，心血管疾病现患人数预估达3.3 亿人[2]。心脏康复是心血管疾病患者临床医疗的重要组成部分，心脏康复为通过提供生理活动、心理干预重建患者正常社会生活能力，帮助患者回归工作和生活的一系列治疗活动[3]。心脏康复分为三期[4]：Ⅰ期康复，又称急性期康复，即住院期间的康复，主要目的是缩短住院时间，促进患者日常生活能力及运动能力的恢复，避免卧床带来的不利影响；Ⅱ期康复，又称恢复期康复，从患者出院开始延续3～6 个月，帮助患者培养健康的生活方式，以复职和回归社会为目标，主要在门诊进行，此阶段一般需完成12 周、36 次的康复干预；Ⅲ期康复，又称维持期康复，是Ⅱ期康复的延续，以健康生活习惯养成、危险因素控制和健康管理方式构建为目标，主要开展于患者的家庭或社区。

大量研究表明，参与心脏康复可显著降低全因死亡率、心血管疾病相关死亡率、再住院率、不良心血管事件发生率，提高生活质量[5-10]。心脏康复的适应证包括冠心病、慢性心力衰竭、外周血管疾病、伴有心血管疾病危险因素等。尽管已证明心脏康复的益处，众多指南推荐级别为Ⅰ类，证据级别为A 级[11-13]，但Ⅱ期心脏康复在实践中仍未得到患者的充分认识，参与门诊心脏康复项目的患者人数依旧非常少，康复次数≥24 次的患者比例更低。在美国，门诊心脏康复参与率为19%～34%[14]；在英国，完成≥8 周门诊康复的及格患者仅占参与门诊康复患者的13%[15]，中国相关数据资料很少。

国内对门诊心脏康复的干预手段、安全性及有效性已进行了不少研究，但关于Ⅱ期心脏康复患者参与情况及完成率的资料很少，故本研究旨在调查本中心患者参与Ⅱ期心脏康复的情况，探讨影响患者完成率高低的因素，以供全国各地的心脏康复中心借鉴，为其开展工作提供经验和依据，从而提高患者门诊心脏康复的参与度、依从性和完成率。

1 资料与方法

研究对象：选取2017 年3 月至2019 年12 月在中国医学科学院阜外医院心脏康复中心开始门诊心脏康复治疗并在此期间结束治疗、有病历资料留存的144 例患者。

研究方法：采用自制的《Ⅱ期心脏康复完成率影响因素调查问卷》，通过查阅患者病历及电话随访收集研究对象的资料，同时统计患者在2017 年3月至2019 年12 月期间开始并明确结束心脏康复或在此期间开始并超过3 个月未继续康复患者的所有运动康复次数。

研究工具：通过文献回顾结合临床经验，最终确定年龄、体重指数（BMI）、性别、教育水平、冠心病病史、手术类型、接受Ⅰ期康复、美国心肺康复协会（AACVPR）危险分层、出院后发生不良心血管事件（心脏停搏、恶性心律失常、心力衰竭、心肌梗死、死亡等）、住院天数、高血压（收缩压≥140 mmHg，或舒张压≥90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）、血脂异常、高血糖（空腹血糖≥6.1 mmol/L，或餐后2 h 血糖≥7.8 mmol/L）、吸烟、家族史、医保类型、职业、平日繁忙情况、地域、行程时间（居住地至心脏康复中心）、医生推荐Ⅱ期心脏康复共计21 个可能影响完成率的因素，将以上影响因素编入自制的《Ⅱ期心脏康复完成率影响因素调查问卷》。

分组方法：美国一项研究显示，患者参加Ⅱ期心脏康复的平均次数为24 次，康复超过25 次的患者在5 年内死亡的概率比24 次以下的患者低19%[16]。此外，美国另一项研究将参与Ⅱ期康复36次以上定义为“高康复剂量”[17]。国内尚未对Ⅱ期康复完成率有明确界定，根据上述资料，结合我国及本中心实际情况，本研究将Ⅱ期康复次数≥24 次定义为高完成率，<24 次定义为低完成率，并据此分为高完成率组和低完成率两组。

统计学方法：采用SAS 9.4 软件分析所有数据，服从正态分布的计量资料用均数±标准差描述，组间比较使用t检验；计数资料用频数（百分比）描述，组间比较使用卡方检验。单因素分析P<0.1 的指标纳入多因素分析模型，使用Logistic 回归模型（逐步法）筛选Ⅱ期心脏康复完成率的影响因素，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 144 例Ⅱ期心脏康复患者基线特征（表1）

表1 144 例Ⅱ期心脏康复患者基线特征 [例(%)]

144 例患者平均年龄为（51.66±13.54）岁，平均BMI 为（25.27±3.91）kg/m2，99 例（68.8%）为男性，96 例（66.7%）有冠心病病史。单纯经皮冠状动脉介入治疗（PCI）及冠状动脉旁路移植术（CABG）患者共计78 例（54.2%）。患者平均住院时间（9.76±9.34）d。122 例（84.7%）患者未接受Ⅰ期康复，126 例（87.0%）患者出院后未发生不良心血管事件。74 例（51.4%）患者AACVPR 危险分层为高危。105 例（72.9%）患者有北京医保。78 例（54.2%）患者行程（居住地至心脏康复中心）时间≤30 min，92 例（63.9%）患者无医生推荐康复。

2.2 Ⅱ期心脏康复患者完成率单因素分析（表2）

表2 Ⅱ期心脏康复患者完成率单因素分析结果[例（%）]

高完成率组，即Ⅱ期康复次数≥24 次的患者共27 例（18.75%）；低完成率组，即Ⅱ期康复次数<24次的患者共117例（81.25%）。康复次数最少1次，最多87 次，平均参加康复次数为13 次。

与低完成率组患者相比，高完成率组患者年龄更大，有冠心病病史的患者比例更高，平日更有时间，经医生推荐康复比例更高（P均<0.05），手术类型、职业两组差异无统计学意义。

2.3 影响患者参与Ⅱ期心脏康复完成率的Logistic 回归分析

将单因素分析P<0.1 的变量（包括年龄、冠心病病史、手术类型、职业、平日繁忙情况、医生推荐）纳入多因素Logistic 回归模型，使用逐步法筛选变量，结果显示，年龄（OR=1.496，95%CI：1.046～2.138，P=0.0273）、有无医生推荐（OR=2.527，95%CI：1.059～6.033，P=0.0367）是心脏康复完成率的独立影响因素。

3 讨论

有研究认为，参加门诊心脏康复的高峰年龄在50～65 岁，70 岁以后参与度明显下降[17-20]。大多数研究都表明，女性参与门诊心脏康复项目的人数少于男性[21-25]。一项研究显示，受教育程度与心脏康复参与度有关[20]。本中心参与Ⅱ期心脏康复的患者中，以中老年人居多，平均年龄为（51.7±13.5）岁，68.8%为男性，64.6%学历较高（本科学历及以上）。

美国一项涉及4 412 例患者的研究中，Ⅱ期康复次数从1～67 次，中位数为21 次[26]。另一项研究发现，在心肌梗死后的90 d 内参加Ⅱ期康复次数的中位数为13 次[27]。本中心参与Ⅱ期心脏康复的患者中，康复次数最少1 次，最多87 次。与国外对比，本中心参与Ⅱ期心脏康复的患者年龄偏低，次数较少，但参与者中，都以男性或高学历患者居多。

本研究结果显示，年龄是Ⅱ期心脏康复完成率高低的独立影响因素。高完成率组的平均年龄为（57.33±12.40）岁，低完成率的平均年龄为（50.35±13.50）岁。年龄每增加10 岁，康复高完成率的可能性为参照年龄的1.496 倍。一项研究分析了年龄与门诊心脏康复依从性的关系，显示65 岁以上的患者比年轻的患者更依从，参与水平更高[26]。结合单因素分析的结果猜测，年龄更大的患者已经退休，时间相对充裕，更有动力和精力积极参与心脏康复。

此外，本研究结果显示，有无医生推荐也是Ⅱ期心脏康复完成率高低的独立影响因素。医生推荐参加Ⅱ期心脏康复者高完成率是无医生建议人群的2.527 倍。可见，临床医生的推荐对Ⅱ期心脏康复高完成率有着至关重要的影响。有研究显示，当被医生积极地推荐做康复，患者的参与度和依从性都会提高。患者对临床医生的认可度、信任度较高，大部分人会依从医生的治疗建议，更有可能长期坚持心脏康复[28-29]。

参与是完成Ⅱ期心脏康复的第一步。国外研究显示，提高康复参与度可以考虑尽早为患者预约心脏康复，在预约前2～3 d 进行电话提醒，或采用专属联络员提供康复计划，促进门诊转诊，或采用自动的转诊系统等策略[30]。另外，在康复过程中为患者提供心脏康复个性化咨询也会提高其依从性[31]。有研究发现，参加了饮食课程、放松训练（无论形式是个人还是团体）和团体心理咨询、药物咨询和生活方式改变课程的患者，依从性更高[26]。高完成率可能也与团体活动相关，参与康复的患者融入小组或俱乐部，在有类似经历和分享经验的患者团队里更有归属感。此外，医生关心患者的时间≥15 min/周、专业人士的鼓励、提高患者满意度、足够的空间以及设备都有可能提高患者完成率。

本研究亦存在局限性，本研究为单中心的回顾研究，收集的病例数量有限，所选研究对象不能代表目前国内其他心脏康复中心的现状以及国内患者Ⅱ期心脏康复的整体参与情况和完成率，因而所得研究结果还有待多中心、大样本研究进一步证实，为临床工作提供更高质量的研究证据和改进策略。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突