de Winter心电图与左主干病变心电图特点报道并文献复习

戴允浪，周靖

冠状动脉急性闭塞一般会导致体表心电图ST段抬高样改变，表现为ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI），急诊血运重建是这类患者最重要的治疗措施。然而，部分冠状动脉急性闭塞患者并非表现为STEMI，而表现为非ST段抬高型心肌梗死（non-ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）。Meta分析显示，34%的NSTEMI患者存在闭塞病变的血管，而其1年内死亡率（OR=1.72）、再发心肌梗死（OR=1.70）的比例远高于不存在闭塞病变血管的患者［1］。因此，早期识别高危NSTEMI心电图，尤其是提示冠状动脉急性闭塞的心电图尤为重要。

左前降支（left anterior descending artery，LAD）近端急性闭塞的de Winter心电图在2008年被DE WINTER等［2］首次系统报道。此心电图具体表现为胸前导联广泛ST段上斜型压低伴T波对称性高耸，大多数患者可出现aVR导联的ST段抬高，部分患者出现胸前导联的R波递增不良［2］。除了LAD近端闭塞外，de Winter心电图也可见于右冠状动脉（right coronary artery，RCA）、LAD中段或第一对角支闭塞及LAD非闭塞病变等临床情形［3-6］。左主干（left main coronary artery，LM）病变心电图，尤其是非闭塞病变心电图也表现为多导联ST段压低及aVR导联ST段抬高［7］，与de Winter心电图表现有较多相似之处，鉴别两者在临床上有一定价值。此病例系列报道通过描述本中心的5例de Winter心电图特点及与LM病变心电图的比较，以期对临床工作提供参考。

1 临床资料

搜集2018年9月至2019年12月“苏大附一院胸痛中心微信群”中急性心肌梗死患者的心电图并逐一评估，筛选出符合de Winter心电图或LM病变心电图特点且由冠状动脉造影（coronary angiography，CAG）证实的患者，筛选流程见图1。7例符合de Winter心电图特点的患者中，排除未接受CAG检查（1例）及CAG证实为左回旋支（left circumflex coronary artery，LCX）病变（1例）者，剩余5例纳入分析。符合LM病变心电图特点的12例患者中，排除未接受CAG检查（2例）、合并束支传导阻滞而影响心电图判读（2例）及CAG证实为非LM或急危LM病变（3例）者，剩余5例纳入分析。

图1 通过“苏大附一院胸痛中心微信群”筛选符合de Winter心电图及左主干病变心电图特点的患者的流程图Figure 1 Flowchart of the screening process for patients with ECG patterns indicating the de Winter and LM obstruction in the "Wechat Group for the management of patients displaying chest pain admitted to the First Affiliated Hospital of Soochow University"

2 结果

5例符合de Winter心电图特点的患者中，3例患者表现为持续性胸痛而急诊CAG证实为LAD闭塞，另外2例（例4和例5）患者为反复胸痛发作，发作时心电图符合de Winter心电图特点，而CAG证实为LAD严重狭窄或痉挛病变，见表1。5例符合de Winter心电图特点的患者的体表12导联心电图如图2所示，所有患者的胸前导联的V2～6导联明显压低，压低形式以上斜型〔13/23（5例患者胸前导联共涉及30个ST段计数，其中7个ST段无压低，23个ST段有压低，以压低的ST段计数为分母），56.5%〕或者下斜型（9/23，39.1%）为主，肢体导联Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及aVF导联中大部分亦有ST段明显压低，所有患者aVR导联的ST段呈现了1.0～2.0 mm的抬高，见图3A。T波改变方面，5例de Winer心电图在胸前多导联呈现对称高耸改变（平均振幅为6.08 mm），尤其是V2～4导联达到了5.0 mm以上的振幅，见图3B。两例患者（例3和例4）病变部位为LAD中段而非近端。3例CAG证实为LAD闭塞病变的患者的心电图出现了STEMI样演变（如图4A所示例3的心电图演变），此3例患者的血运重建时间离发病时间分别为4.0 h、5.0 h及3.5 h；而2例CAG证实为非LAD闭塞病变的患者未出现STEMI样演变。例5患者在院期间经积极抗栓治疗后胸痛仍反复发作，加用钙离子通道阻滞剂（calcium channel blockers，CCB）类药物及硝酸酯类药物后未再发胸痛，证实痉挛机制参与了此患者的发病。图4B显示了例5患者住院期间心电图及随访期间的心电图演变，住院期间胸痛缓解后出现了Wellens心电图样改变。

图2 5例符合de Winter心电图特点的患者的心电图表现Figure 2 ECG manifestations of five cases presenting with the de Winter ECG characteritics

表1 5例符合de Winter心电图特点的患者的临床资料Table 1 Clinical profiles of five cases presenting with the de Winter ECG characteritics

5例符合LM病变心电图的患者的体表12导联心电图如图5所示，所有心电图符合“8+2”标准［7］。所有患者胸前导联呈现广泛ST段压低，但是压低形式以下斜型为主〔16/25（5例患者胸前导联共涉及30个ST段计数，其中5个ST段无压低，25个ST段有压低，以压低的ST段计数为分母），64.0%〕，其次是水平型（9/25，36.0%）。此外，所有患者aVR导联表现出1.0～3.0 mm的抬高，见图3C。T波改变方面，LM病变心电图的胸前导联T波直立，振幅普遍较小（平均振幅为1.73 mm），且不同于de Winter心电图，LM病变心电图的V2-4导联无T波振幅≥5.0 mm，见图3D。

图3 符合de Winter心电图和左主干病变心电图特点的患者的体表12导联ST段及T波改变Figure 3 ST-segment and T-wave morphology of the patients presenting with the de Winter and LM obstruction ECG characteritics

图4 符合de Winter心电图特点的患者（例3和例5）心电图改变Figure 4 ECG changes of patients ( patient 3 and patient 5 ) presenting with de Winter ECG characteritics

图5 5例符合左主干病变心电图特点的患者的心电图表现Figure 5 ECG manifestations of five cases presenting with LM obstruction ECG characteritics

3 讨论

本病例系列报道中5例de Winter心电图相应的病变部位为LAD近端或中段，而病变除闭塞外，亦有严重狭窄甚至痉挛。本文符合de Winter心电图特点的例5患者的诊治经过表明痉挛机制参与了de Winter心电图的形成，这在既往文献中未见报道；此外，该病例在无症状时出现了Wellens心电图样改变，痉挛可引起Wellens心电图样改变已有数例报道［8-9］，且已有个案报道证实了在LAD严重狭窄的患者中de Winter心电图可进展至Wellens心电图［10］。本报道中，de Winter心电图是否出现STEMI演变似乎取决于血管病变是否为闭塞，且XU等［11］报道显示，大多数de Winter心电图会演变为STEMI（13/15），两项报道均支持部分de Winter心电图可能仅是STEMI的早期表现形式，而不支持de Winter心电图可能是因为动物研究表明的三磷酸腺苷敏感钾离子通道（ATP-sensitive potassium channel，KATP）的缺失或者功能缺失［12］。本报道显示，非LAD闭塞病变甚至痉挛也可导致de Winter心电图，表明de Winter心电图可能是心肌在发生不可逆梗死前出现的心电图形式。DE WINTER等［2］报道中，患者心电图未出现STEMI演变，可能与及时进行血运重建有关（DE WINTER等报道中，患者接受急诊介入治疗的时间为获得心电图后30～50 min），而本研究和XU等［11］报道中，患者接受急诊介入治疗的时间为获得心电图后150 min和182 min。

本研究纳入的5例符合de Winter心电图特点患者中例2和例3患者的ST段压低形式并不符合经典de Winter心电图表现，但是CAG证实为LAD近中段闭塞，这可能与心电图采集时间有关，连续心电图采集有可能捕捉到典型的de Winter心电图的ST段改变［10］。T波对称高耸被认为是急性血管闭塞后的超急性期改变，本文病例显示，de Winter心电图表现出明显的胸前导联T波高耸，且V2～4导联的T波振幅均＞5.0 mm。

本研究纳入的LM或急危LM病变（LAD、LCX近端同时严重狭窄或闭塞）患者的心电图均符合“8+2”标准［7］。LM病变心电图和de Winter心电图在ST段及T波改变上的异同点：（1）LM病变心电图的胸前导联不会出现上斜型压低（0%比56.5%）；（2）LM病变心电图的T波平均振幅远低于de Winter心电图（1.73 mm比6.08 mm），且V2～4导联无T波振幅≥5.0 mm（0比100%）。以上两点较好地区分了两种不同病变部位的心电图，但是由于病例数的限制，难以做统计学上敏感性和特异性的分析。

综上所述，de Winter心电图的病变部位可为LAD近端或中段，血管病变特点可为闭塞、严重狭窄甚至痉挛。de Winter心电图可进展至STEMI，且可能与血管是否闭塞有关。对比LM病变和de Winter心电图，是否有胸前导联ST段上斜型压低及V2～4导联T波振幅是否≥5.0 mm可能是鉴别两者的重要依据。本研究总结了本中心5例de Winter心电图的特点，并与LM病变心电图进行了比较，可为临床工作提供参考。

作者贡献：周靖进行文章的构思与设计，论文的修订，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责、监督管理；戴允浪进行研究的实施与可行性分析，资料收集、整理，撰写论文。

本文无利益冲突。