双侧阴部神经阻滞复合硬膜外麻醉在混合痔手术患者中的效果

周刚

（南阳市第一人民医院 麻醉科，河南 南阳 473000）

手术是治疗混合痔的重要方式，但因该类疾病手术范围较小，同时肛门局部神经末梢有丰富的敏感神经，故麻醉方式的合理选择对整个手术尤为重要［1］。因混合痔手术范围仅限于患者的肛门及会阴附近，手术时间短，临床一般对于混合痔手术患者多采用区域阻滞性麻醉［2］。硬膜外麻醉是肛肠科手术常用麻醉方式，是将麻醉药物注入硬膜外腔，对脊神经根进行阻滞，麻痹其支配神经区域，具有安全、操作灵活的优点［3］。但硬膜外麻醉起效较慢，且混合痔术后患者疼痛程度较为严重，不利于早期活动［4］。阴部神经阻滞是使用局部麻药阻滞阴部神经，通过对痛觉纤维进行阻滞，进而达到缓解患者术后疼痛的目的［5］。既往有研究将双侧神经阻滞麻醉用于阴道分娩中，取得满意效果［6］，但关于双侧阴部神经阻滞复合硬膜外麻醉对于混合痔手术中鲜有研究。基于此，本研究将重点观察双侧阴部神经阻滞复合硬膜外麻醉在混合痔手术患者中的效果，以指导未来混合痔手术时麻醉方案的优化。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经南阳市第一人民医院伦理委员会审核本研究方案并批准研究的实施。纳入2018 年6 月至2019 年6 月医院择期接受手术治疗的78 例混合痔患者，患者及家属均对本次研究的实施知情，并签署研究知情同意书。采用随机数字表法将78 例患者分为两组，各39 例。对照组男17 例，女22例；年龄28～60 岁，平均（45.43±6.32）岁；痔分级：Ⅲ度25 例，Ⅳ度14 例。观察组男19 例，女20 例；年龄27～62 岁，平均（46.03±6.81）岁；痔分级：Ⅲ度27 例，Ⅳ度12 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入选标准

纳入标准：①均符合《痔诊断和治疗指南（2010 修订版）》［7］中关于混合痔的诊断标准；②美国麻醉师协会（ASA）［8］分级Ⅰ～Ⅱ级；③均采用内痔套扎环切术+外痔切除术。排除标准：①妊娠期哺乳期妇女；②合并精神疾病；③合并心、脑、肝、肾等明显器质性病变；④合并其他肛门疾病；⑤对本研究药物过敏。

1.3 方法

对照组采用硬膜外麻醉，观察组采用双侧阴部神经阻滞复合硬膜外麻醉。两组患者术前均禁食8 h，禁饮4 h，入室后开放前臂肘静脉，输注乳酸林格氏液，连接无创血压、心电图。

1.3.1 硬膜外麻醉 硬膜外麻醉：取侧卧位，选择直入法穿刺，进针位置在腰2～3 或3～4 间隙，用2% 利多卡因（STADA GmbH，批准文号H20150426，规格10 g）6～7 mL 进行局部麻醉，并用16 G 硬膜外针连续刺破患者脊髓上韧带、棘间韧带及黄韧带，确定麻醉针进入硬膜外腔位置后置入硬膜外导管2～6 cm，患者平躺后使用2%～3%利多卡因2～6 mL 实施麻醉，可根据麻醉平面及患者耐受情况追加用量。

1.3.2 双侧阴部神经阻滞 阻滞左侧阴部神经时，术者手持9 号注射针头，在左侧坐骨结节与肛门连线中点稍偏坐骨结节处，即坐骨结节后内侧先注射一皮内小丘，将针头刺向坐骨棘内下方，即会阴部神经经过部位，回抽无回血，注射0.45%甲磺酸罗哌卡因（海南斯达制药有限公司，国药准字H20051073，规格10 mL∶89.4 mg）10 mL，同法行右侧阴部神经组阻滞麻醉。

1.4 评价指标

①血流动力学：于入室时（T0）、手术开始10 min（T1）、手术开始20 min（T2）、术毕（T3）时采用飞利浦INTELLIVUE 多功能监护仪测定平均动脉压（MAP）、心率（HR）。②疼痛程度：于术后1 d、术后3 d、术后7 d、术后14 d 评估两组疼痛程度，采用视觉模拟评分法（VAS）［9］评分，其中0 分为无痛，10 分为剧烈疼痛，分值越高疼痛程度越严重。③肛门内压力：采用消化道压力检测仪测定两组患者T0及T1时的肛门内压力。④不良反应：统计两组不良反应发生情况，包括呼吸抑制（胸部发生剧烈疼痛出现吸气相突然中断）、恶心呕吐（由患者主述判断）、尿潴留（患者出现排尿困难，且B 超检查发现膀胱内充满尿液）。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行数据处理，全部计量资料均经Shapiro-Wilk 正态性检验，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，组间用独立样本t检验，组内用配对样本t检验，组间单个指标多个时点比较采用一般线性重复度量检验；计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血流动力学比较

两组T1时MAP、HR 水平均较T0时降低，并在T2、T3时逐渐回升，各血流动力学指标组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。时点、组间时点交互比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组血流动力学指标比较（n=39,）

表1 两组血流动力学指标比较（n=39,）

注：1 mmHg=0.133 kPa。

2.2 两组疼痛程度比较

两组术后3 d、7 d、14 d 的VAS 评分均较术后1 d 逐渐降低，且观察组各时点VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。组间、时点、组间时点交互比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组VAS 评分比较（n=39,,分）

表2 两组VAS 评分比较（n=39,,分）

2.3 两组肛门内压力比较

两组T0时肛门内压力比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；T1时两组肛门内压力均较T0降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组肛门内压力比较 ［n=39,n(%)］

2.4 两组不良反应比较

两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.628,P=0.428）。见表4。

表4 两组不良反应比较 ［n=39,n(%)］

3 讨论

混合痔是临床常见病，患者多表现为疼痛、便血等，手术是混合痔常用治疗方案，且疗效确切［10］。但因手术区域特殊，且肛门局部神经末梢较为的敏感，故术中麻醉方式的选择对该类患者尤为重要［11］。硬膜外麻醉是目前各类痔手术常用麻醉方式，有较为满意的应用效果，但术后患者需要面临较多问题，如术后疼痛、术后尿潴留等，在一定程度上可影响术后恢复，同时对于合并腰椎键盘突出、腰椎滑脱及高龄患者，硬膜外麻醉操作较为困难［12-13］。故寻找一种可有效减轻患者术后疼痛，促进患者术后恢复的麻醉方式尤为重要。

阴部神经阻滞是一种简单有效的局部神经阻滞方法，具有镇痛完全、不影响术后早期下地活动的优点［14］。为提高混合痔患者手术获益，本研究将阴部神经阻滞复合硬膜外麻醉用于混合痔手术，并与单用硬膜外麻醉患者比较，结果显示两组T1时MAP、HR 水平均较T0时降低，并在T2、T3时逐渐回升，但组间比较差异无统计学意义，说明混合痔患者采用双侧阴部神经阻滞复合硬膜外麻醉的围术期血流动力学稳定。以往混合痔患者手术患者在术中会出现肛门内压力升高，对手术的顺利进行造成困难，而合理的麻醉方式是维持肛门内压力的重要方式。T1两组肛门内压力均低于T0，且观察组低于对照组，说明混合痔手术患者采用双侧阴部神经阻滞复合硬膜外麻醉具有较好的麻醉效果，可降低肛门内压力。究其原因，硬膜外麻醉将麻醉药物注入硬膜外腔，阻滞脊神经根，具有中枢镇静作用［15］。而复合阴部神经阻滞，因阴部神经支配会阴及肛门区的运动及感觉功能，这种阻滞方法可通过减少局部穿刺时患者的疼痛感与紧张感，进而降低肛门内压力，而阻滞双侧阴部神经则可加强麻醉效果，获得的压力降低之效更为理想［16-17］。

疼痛是混合痔术后常见并发症，多数患者因惧怕疼痛不敢排便、不愿进食及害怕排便，使疼痛进一步加剧，同时疼痛可导致患者出现入睡困难，甚至产生一些精神症状，影响术后恢复［18］。本研究结果显示，两组术后3 d、7 d、14 d 的VAS评分均较术后1 d 逐渐降低，且观察组各时点VAS评分低于对照组，说明双侧阴部神经阻滞复合硬膜外麻醉可缓解混合痔患者术后疼痛程度。究其原因，单纯的硬膜外麻醉在混合痔手术后常需采用填塞压迫止血，使疼痛更加敏感；而双侧阴部神经阻滞麻醉可有效阻滞痔下神经、阴茎（蒂）背神经、会阴神经，同时该种阻滞维持时间较长，可覆盖术后早期肛门疼痛时间范围，故而可有效减轻术后疼痛程度［19］。此外，本研究还对两种麻醉方式的安全性进行比较，结果显示，组间不良反应发生率比较差异无统计学意义，说明混合痔手术患者采用双侧阴部神经阻滞虽增加了阻滞药物的使用，但并不会增加不良反应，安全性尚可。

综上所述，混合痔手术患者采用双侧阴部神经组织复合硬膜外麻醉可减轻术后疼痛，降低肛门内压力，且不会增加不良反应的发生。