接受直接经皮冠状动脉介入治疗急性心肌梗死患者入院时收缩压与预后相关性分析

周 鹤， 裘淼涵， 那 堃， 范 鹏， 祁子钊， 李 毅

1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110032；2.北部战区总医院 心血管内科，辽宁 沈阳 110016

急性心肌梗死是常见的心血管危重症之一，也是冠心病的主要死亡原因[1]。直接经皮冠状动脉介入治疗(primary percutaneous coronary interventions，PPCI)能够有效救治急性心肌梗死患者，降低死亡率，改善预后；但急性心肌梗死患者死亡率仍居高不下[2]，且受年龄、既往病史、就诊时间、心力衰竭及是否合并糖尿病、高血压等多种因素影响[3-5]。国内外指南推荐，急性心肌梗死患者就诊后应由心内科医师评估病情并进行危险分层，以制定不同的救治方案[6-7]。因此，采用合理的评分系统对病情进行评估对疾病的预后可能产生重大影响。全球急性冠状动脉事件注册(the global registry of acute cardiac events，GRACE)风险评分[8-9]是目前判断预后危险分层最常用、有效的预测工具之一，包括收缩压在内的9个独立危险因素，可预测入院时和治疗6个月后的死亡和联合终点。收缩压每下降20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，院内死亡率优势比增加1.4倍[10]。本研究旨在探讨接受PPCI的急性心肌梗死患者入院时收缩压水平与心血管不良事件的相关性。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析自2016年3月至2019年3月北部战区总医院收治的接受PPCI的2 830例急性心肌梗死患者的临床资料。纳入标准：符合急性心肌梗死诊断标准[11]，包括ST段抬高急性心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)和非ST段抬高急性心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)，因持续发作的胸痛、心力衰竭、恶性心律失常或血流动力学不稳定等而需行急诊PPCI的患者。排除标准：收缩压数据记录缺失者；继发性高血压者；未成功完成PPCI者。根据入院时收缩压水平，将患者分入收缩压<120 mmHg组(n=1 267)和收缩压≥120 mmHg组(n=1 563)。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法 收集患者的实验室检查结果，以及临床基线资料、介入治疗相关资料等。对所有患者进行1年的电话随访。研究主要终点为患者出院后1年的缺血事件，包括心性死亡、心肌梗死、和/或缺血性卒中；次要终点为出院后1年的全因死亡以及缺血事件的各独立成分。

2 结果

2.1 两组患者临床基线资料比较 收缩压≥120 mmHg组的肌酐清除率、左室射血分数以及高血压、糖尿病、脑卒中、NSTEMI比例高于收缩压<120 mmHg组，而男性、STEMI比例低于收缩压<120 mmHg组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床基线资料比较/例(百分率/%)

2.2 两组患者介入治疗资料比较 收缩压≥120 mmHg组的桡动脉入路、靶血管位置为前降支比例高于收缩压<120 mmHg组，而靶血管位置为右冠状动脉比例、SYNTAX评分低于收缩压<120 mmHg组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者介入治疗资料比较/例(百分率/%)

2.3 两组患者出院应用药物资料比较 收缩压≥120 mmHg组的血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂、β受体阻滞剂应用比例高于收缩压<120 mmHg组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者出院应用药物资料比较/例(百分率/%)

2.4 两组终点事件发生情况比较 收缩压≥120 mmHg组的缺血事件、心性死亡、全因死亡发生率低于收缩压<120 mmHg组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组终点事件发生情况比较/例(百分率/%)

2.5 入院时收缩压水平与缺血事件相关性分析 入院时收缩压水平与缺血事件呈U型关系，具有显著的非线性相关性(P<0.05)。以入院时收缩压水平120 mmHg为参考，随着收缩压水平升高或降低，患者1年内缺血事件发生率均呈增加趋势。见图1。

图1 入院时收缩压水平与缺血事件相关性分析

3 讨论

PPCI是治疗急性心肌梗死的有效策略，可快速开通靶血管，改善预后，降低死亡率。临床医师应在术前对急性心肌梗死患者进行风险预测评分及危险分层，筛选高危患者，指导诊治。

血压水平是最易获得的生理指标之一。有研究证实，收缩压水平与心血管事件总死亡率相关，收缩压<110 mmHg的急性心肌梗死患者的心血管死亡率和主要心血管不良事件发生率高于收缩压110～140 mmHg者[12]。Lee等[13]研究报道，较低的收缩压与住院死亡率存在独立关系。一项韩国的多中心前瞻性观察研究发现，与高血压患者比较，收缩压正常(100～139 mmHg)患者的住院死亡风险更高[14]。因此，入院时收缩压水平可作为临床快速评估心血管不良事件结局的预测因素。本研究结果显示，收缩压≥120 mmHg组的缺血事件、心性死亡、全因死亡发生率低于收缩压<120 mmHg组，差异有统计学意义(P<0.05)。

在临床工作中，急性心肌梗死患者入院时收缩压水平低往往提示组织灌注不足，易出现泵功能衰竭、心源性休克等高危并发症；同时，较低的血压可能损害冠状动脉灌注，即使在完成靶血管介入治疗后，急性心肌梗死患者的心脏仍会存在多种原因造成的残留缺血风险；另外，低血压可能导致额外的再次血运重建，导致患者死亡率高、预后差[15]。急性心肌梗死患者入院时收缩压水平较高常与既往存在高血压病史、疼痛刺激、交感神经系统活性亢进、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活等因素有关，收缩压水平较高者预后优于低收缩压水平者[12]。但本研究中：入院时收缩压水平与缺血事件呈U型关系，具有显著的非线性相关性(P<0.05)；以入院时收缩压水平120 mmHg为参考，随着收缩压水平升高或降低，患者1年内缺血事件发生率均呈增加趋势。分析其原因：较高的心脏后负荷增加了心脏做功和心肌耗氧量，导致了心力衰竭，甚至引起了心脏机械并发症；应用抗凝及抗血小板药物存在较高的出血风险[16]。

综上所述，接受PPCI急性心肌梗死患者的入院时收缩压水平与缺血事件发生率呈非线性相关，过高或过低的收缩压均会对患者预后产生不良影响。本研究存在一定的局限性：仅记录入院时的收缩压，未能分析既往血压控制情况对预后的影响；随访阶段未能记录血压控制情况，可能造成结果偏倚。