SYNTAX Ⅱ评分系统对接受经皮冠状动脉介入治疗急性冠状动脉综合征患者临床预后预测价值研究

武 洋， 裘淼涵， 那 堃， 李 晶， 韩雅玲， 李 毅

1.北部战区总医院 心血管内科，辽宁 沈阳 110016；2.沈阳药科大学，辽宁 沈阳 110016

经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary interventions，PCI)是急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)患者开通罪犯血管、恢复心肌供血供氧、降低病死率、改善临床预后的有力措施[1]。在真实世界中，ACS患者存在不同的人口学和临床特征，国内外指南和共识均推荐采用风险预测评分充分权衡缺血和出血风险，实现个体化治疗[2]。SYNTAX评分系统(SYNTAX scoring system，SS)是通过冠状动脉造影检查，定量评估冠状动脉病变复杂程度的评分方法[3]。对于接受PCI或冠状动脉旁路移植术的患者，SS是全因死亡率、再发心肌梗死、靶血管重建(target vessel revascularization，TVR)的强有力预测因素。SYNTAX Ⅱ评分系统(SYNTAX scoring system Ⅱ，SS-Ⅱ)在SS的11项冠状动脉解剖因素基础上新增了“是否存在无保护左主干病变”，并联合了6项临床因素(包括性别、年龄、左室射血分数、肌酐清除率、慢性阻塞性肺病、外周血管疾病)，可改善SS对复杂病变患者PCI术后远期全因死亡的预测能力，使预后预测更加全面和个体化[4]。本研究旨在探讨SS-Ⅱ对接受PCI的ACS患者12个月临床预后的预测价值。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取北部战区总医院自2016年3月至2019年3月收治的接受PCI且可计算SS-Ⅱ评分的16 667例ACS患者为研究对象。纳入标准：年龄≥18岁；因ACS入院并在住院期间接受PCI。排除标准：无法计算SS-Ⅱ评分。根据SS-Ⅱ评分中位数将患者分入3组，分别为SS-Ⅱ低分组(评分≤45.43分，n=5 555)、SS-Ⅱ中分组(评分45.43～53.70分，n=5 556)、SS-Ⅱ高分组(评分≥53.70分，n=5 556)。患者及家属均知情同意。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法 比较3组患者的临床基线资料、手术资料、出院药物治疗资料，以及术后12个月终点事件发生率。主要终点为PCI术后12个月的缺血事件，包括心性死亡、心肌梗死、卒中；次要终点为PCI术后12个月的缺血事件独立组成成分、全因死亡，以及出血学会研究联合会(bleeding academic research consortium，BARC)全部出血、BARC 2，3，5出血、BARC 3，5出血事件。同时，分析SS-Ⅱ评分与缺血事件的相关性，SS、SS-Ⅱ、GRACE评分对缺血事件的预测价值。

2 结果

2.1 3组患者临床基线资料比较 SS-Ⅱ高分组非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死、高血压、糖尿病、陈旧性心肌梗死、既往卒中、外周血管疾病史、贫血比例高于SS-Ⅱ低分组和SS-Ⅱ中分组，而肌酐清除率、左室射血分数低于SS-Ⅱ低分组和SS-Ⅱ中分组，差异有统计学意义(P<0.05)。SS-Ⅱ低分组和SS-Ⅱ中分组男性较多，不稳定型心绞痛、高血脂症发生率较高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 3组患者临床基线资料比较/例(百分率/%)

2.2 3组患者手术资料比较 SS-Ⅱ高分组采用股动脉穿刺入路、靶血管位置为左主干和右冠状动脉的比例高于SS-Ⅱ低分组和SS-Ⅱ中分组，支架个数多于SS-Ⅱ低分组和SS-Ⅱ中分组，支架总长度长于SS-Ⅱ低分组和SS-Ⅱ中分组，差异有统计学意义(P<0.05)。SS-Ⅱ低分组和SS-Ⅱ中分组采用桡动脉穿刺入路的比例高于SS-Ⅱ高分组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组患者手术资料比较/例(百分率/%)

2.3 3组患者出院药物治疗资料比较 SS-Ⅱ高分组氯吡格雷、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂、β受体阻滞剂使用率高于SS-Ⅱ低分组和SS-Ⅱ中分组，差异有统计学意义(P<0.05)。SS-Ⅱ低分组和SS-Ⅱ中分组阿司匹林、替格瑞洛、他汀类药物使用率高于SS-Ⅱ高分组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 3组患者出院药物治疗资料比较/例(百分率/%)

2.4 3组患者术后12个月终点事件比较 SS-Ⅱ高分组缺血事件、缺血事件独立组成成分(心性死亡、心肌梗死、卒中)、全因死亡发生率高于SS-Ⅱ低分组和SS-Ⅱ中分组，差异有统计学意义(P<0.05)。SS-Ⅱ中分组和SS-Ⅱ高分组BARC 3，5出血事件发生率高于SS-Ⅱ低分组，差异有统计学意义(P<0.05)。3组BARC 2，3，5出血事件发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 3组患者术后12个月终点事件比较/例(百分率/%)

2.5 SS-Ⅱ评分与缺血事件相关性 SS-Ⅱ评分与缺血事件非线性相关性不显著(P>0.05)，线性相关性显著(P<0.05)。以SS-Ⅱ评分50分为参考，随着SS-Ⅱ评分增加，患者12个月的缺血事件发生率均呈升高趋势。见图1。

图1 SS-Ⅱ评分与缺血事件样条回归曲线

2.6 SS、SS-Ⅱ、GRACE评分预测缺血事件价值ROC曲线 SS-Ⅱ评分预测缺血事件的ROC曲线下面积为0.71(95%可信区间0.686～0.740，P<0.05)。缺血事件发生率最佳SS-Ⅱ评分临界值为54.01，敏感度为68.44%，特异度为64.79%。SS-Ⅱ评分对PCI术后12个月缺血事件预测能力优于GRACE评分(ROC曲线下面积为0.67，P<0.05)和SS评分(ROC曲线下面积为0.60，P<0.05)。见图2。

图2 SS、SS-Ⅱ、GRACE评分预测缺血事件价值ROC曲线

3 讨论

ACS是缺血性心脏病的危重状态，临床指南建议ACS的最佳管理应包括早期和个体化的风险分层，这对确定预后、计划和治疗过程，以及为患者亲属提供信息非常重要[5]。目前，临床常采用GRACE评分对ACS患者进行危险分层和预后评估，但GRACE评分基于病史、入院心电图、心肌细胞坏死的生化证据，并不能用来确定冠状动脉疾病的严重程度[6-7]。有研究认为，GRACE评分对ACS患者冠状动脉狭窄的严重程度和范围有一定的预测价值，临床变量和血管造影评分系统(包括SS和GRACE评分)的结合可以提高接受PCI的冠状动脉疾病患者的预后预测准确性[8]。SS-Ⅱ评分在SS评分基础上增加了预测预后的临床变量，克服了SS评分只依赖解剖学的固有局限性。有研究证实，与SS评分相比，SS-Ⅱ评分预测心源性死亡、心肌梗死、缺血性卒中、靶病变血运重建，特别是远期病死率的能力有所改善[9-11]。本研究也得到了相似结果。本研究结果还显示：SS-Ⅱ评分对PCI术后12个月缺血事件预测能力优于GRACE评分和SS评分(P<0.05)。但也有研究认为，对于ACS患者，SS-Ⅱ评分的预测附加价值是有限的，SS-Ⅱ评分仅在表现为稳定型心绞痛的患者中预测价值优于SS评分[12]。

SS-Ⅱ评分中，性别、年龄、左室射血分数、肌酐清除率是影响PCI术后出血的风险因素。有研究报道，SS评分在纳入预测出血风险的CRUSADE评分或临床变量后，对于药物洗脱支架置入术后2年大出血的预测能力有所增强。本研究结果显示：SS-Ⅱ高分组缺血事件、缺血事件独立组成成分(心性死亡、心肌梗死、卒中)、全因死亡发生率高于SS-Ⅱ低分组和SS-Ⅱ中分组，差异有统计学意义(P<0.05)；SS-Ⅱ中分组和SS-Ⅱ高分组BARC 3，5出血事件发生率高于SS-Ⅱ低分组，差异有统计学意义(P<0.05)。即SS-Ⅱ评分对PCI术后12个月的缺血和出血风险均具有预测价值，利于评估患者介入术后的远期预后，可为制定更加个体化的双联抗血小板药物治疗决策提供有力的临床依据。

本研究存在以下局限性：SS-Ⅱ评分预测性能良好，但尚未应用于日常实践中，主要原因在于需要应用到复杂的列线图或基于网络的计算器；本研究基于SS-Ⅱ评分评估患者的临床预后，并非前瞻性研究。

综上所述，SS-Ⅱ评分是预测ACS患者PCI术后12个月临床预后的良好工具，SS-Ⅱ评分越高，患者预后越差。