固定平台单髁置换术与全膝关节置换术治疗外侧间室膝骨关节炎的早期疗效比较

周晓强，虞宵，孙超，徐人杰，佘远时，张向鑫，陈广祥

(南京医科大学姑苏学院，南京医科大学附属苏州医院，苏州市立医院关节外科，江苏 苏州 215000)

目前，膝关节骨关节炎的治疗多采用阶梯化精准治疗方案，即根据膝关节骨关节炎分级及病变累及间室选择最合适的治疗方式[1]。当膝关节只有单间室存在病变时，全膝关节置换(total knee arthroplasty，TKA)会损伤其余相对正常的间室和前后交叉韧带，影响膝关节术后本体感觉的恢复[2]。而单髁置换(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)保留了膝关节固有韧带结构，被认为是治疗终末期单间室骨关节炎的有效手段之一，目前占膝关节置换术的8%～12%，且UKA占比将不断上升[3]。相较于TKA，UKA具有手术创伤小、手术时间短、术后并发症少、恢复快、更好的膝关节活动度和本体感觉等优点，且由于保留了骨量更容易翻修，更符合膝关节的生理性和患者满意度要求[4-7]。国内外关于内侧UKA的相关研究较多，其治疗内侧间室膝关节骨关节炎的疗效已获得广泛认可。

而外侧间室膝关节骨关节炎的发病率明显低于内侧间室，仅为内侧发病率的1/8，这也导致外侧UKA的占比仅为所有UKA的5%～10%[8]。早期相关文献研究报道，由于膝关节外侧间室的解剖学和运动学自身特点及假体设计缺陷导致较高的并发症发生率，外侧UKA被认为是一种技术难度上更具挑战的关节外科手术[9]。大部分关节外科医生对外侧UKA不熟悉，更倾向于使用相对成熟的TKA治疗外侧间室膝关节骨关节炎。但是随着假体设计理念的进步和对膝关节解剖学和运动学特点的深入认识，外侧UKA越来越受到关节外科医师的重视。本研究回顾性分析2018年1月至2020年2月我院关节外科行固定平台UKA和TKA治疗外侧间室膝关节骨关节炎的患者资料，比较两种手术方式的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)外侧间室膝关节骨关节炎；(2)膝关节韧带结构和功能完整；(3)内侧和髌股间室软骨正常或轻度退变；(4)膝关节屈曲>90°，屈曲挛缩畸形<15°；(5)外翻畸形<15°，且可以被纠正。排除标准：(1)前后交叉韧带损伤、侧副韧带不稳的患者；(2)既往患侧膝关节外伤、手术史；(3)炎性关节炎(类风湿性关节炎、感染性关节炎)；(4)同时行双侧膝关节手术的患者；(5)合并重要脏器功能障碍患者；(6)随访时间不满1年或失访的患者。本研究经医院伦理委员会同意，所有患者均知情同意。

我科2019年3月引进新技术开展外侧UKA治疗外侧间室膝骨关节炎，2019年3月前则使用TKA治疗。本研究共纳入41例，其中15例接受外侧UKA手术，为UKA组；26例患者接受TKA手术，为TKA组。按照性别相同、年龄±3岁和身体质量指数(body mass index，BMI)±2 kg/m2对两组患者进行1︰1配对，共配对成功14对，其中男性5对，女性9对；UKA组患者的平均年龄(69.13±9.09)岁，BMI(26.28±3.04)kg/m2，TKA组患者的平均年龄(68.06±8.07)岁，BMI(25.13±3.18)kg/m2。两组患者的年龄和BMI差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法 所有手术均由同一组经验丰富的关节外科医师完成。两组均采用腰麻，取仰卧位。全程使用止血带，手术划皮前充气，至切口包扎完成后放气，压力为40 kPa。

1.2.1 外侧UKA组 选用ZUK固定平台单髁假体系统。取髌旁外侧纵切口入路，直视确认为外侧间室疾病，同时探查前交叉韧带完整性及内侧间室完整情况。胫骨采用髓外定位法，于胫骨髁间隆突前交叉韧带止点外侧缘进行矢状位和水平位截骨，水平截骨厚度约2～4 mm，后倾控制在0°～3°。选用合适试模，测量伸直间隙，保持伸直间隙松紧度合适，插入股骨远端截骨导向器，进行股骨远端截骨，再以试模插入，确认伸直间隙大小，测量股骨假体大小，以胫骨平台中线标记股骨髁假体中线，安放股骨髁截骨导向器，截股骨后髁和后方斜面，屈曲90°测试屈伸间隙。进行胫骨侧处理，安放股骨和胫骨假体试模，分别在完全伸直位、屈曲30°位和完全屈曲位检查关节稳定性。骨水泥固定股骨髁和胫骨假体，放置合适垫片。满意后逐层缝合，不放置引流管，术后加压包扎。

1.2.2 TKA组 选用Persona PS型全膝关节系统。取正中切口髌旁内侧入路，胫骨采用髓外定位法，股骨采用髓内定位法，采用间隙平衡法进行软组织平衡，骨水泥固定假体，不放置引流管，逐层缝合，切口加压包扎。

1.3 围手术期流程 患者均行双下肢血管彩色超声排除深静脉血栓，排除手术禁忌证。术前静脉应用氨甲环酸1.0 g。术中缝合前，两组患者均于膝关节周围局部应用50 mL“鸡尾酒”混合镇痛药物(肾上腺素0.5 mg，倍他米松5 mg，吗啡5 mg，0.75%罗哌卡因150 mg，生理盐水100 mL)。术后即刻使用冰敷和气压泵，采用多模式联合镇痛，术后3 h、6 h、9 h静脉应用氨甲环酸1.0 g[10]。第2天开始口服利伐沙班预防下肢深静脉血栓形成。术后1 d均由同一组经验丰富的康复治疗师指导功能锻炼。出院前均再次复查血管彩超排查是否有下肢深静脉血栓形成，并口服抗凝药物至术后4周。

1.4 观测指标 术前记录两组患者的年龄、BMI、性别、疼痛视觉模拟评分(visualanaloguescale，VAS)、膝关节协会评分(kneesocietyscore，KSS)、Oxford膝关节评分(Oxfordkneescore，OKS)和膝关节活动度(rangeofmotion，ROM)。术后记录两组患者的手术时间、术后1 d血红蛋白(hemoglobin，Hb)下降比[术后1 d Hb下降比=(术前Hb量-术后1 d Hb量)/术前Hb量]、术后3 d VAS和住院天数。术后1、3、6个月、1年进行门诊或者电话随访，记录两组患者的KSS、OKS和ROM，术后1年时统计人工关节遗忘评分(forgottenjointscores，FJS)。门诊随访时拍摄膝关节正侧位X线片，评估膝关节功能、假体位置等。住院及随访期间记录两组患者的并发症，包括术中切口相关并发症、血栓相关并发症、髌腱损伤、髌骨骨折或撞击、膝关节僵直、垫片脱位、假体松动和下沉以及内侧进展性骨关节炎等。对于怀疑外侧UKA术后内侧间室骨关节炎进行性进展的患者，应用膝关节MRI检查进行评估[11]。

2 结 果

2.1 患者基线资料比较(见表1) 两组患者术前VAS、KSS临床评分、KSS功能评分、OKS和ROM比较，差异无统计学意义(P>0.05)。UKA组术后3 d VAS评分低于TKA组(P<0.05)，UKA组术后1 d Hb下降比较TKA组更小(P<0.05)，UKA手术时间和住院时间少于TKA组(P<0.001)，差异均有统计学意义。患者均获随访，随访12～35个月，平均(22.83±7.66)个月。

表1 两组术前和围手术期资料比较

2.2 两组术后临床结果比较(见表2) 术后1、3、6个月，UKA组的KSS临床评分、KSS功能评分、OKS评分、ROM优于TKA组(P<0.05)；术后1年，两组KSS临床评分、KSS功能评分、OKS评分、ROM结果接近(P>0.05)。术后1年，UKA组FJS为(69.27±4.70)分，比TKA组(62.53±6.30)分更高，差异有统计学意义(P=0.003<0.05)。

表2 两组临床结果比较

2.3 并发症 UKA组1例患者术中髌韧带部分损伤，术中予以缝合，术后恢复良好，未观察到膝关节功能受影响；1例患者术后15个月出现膝关节内侧疼痛，负重位X线片无“骨对骨”样改变，患者膝关节屈伸功能可，活动无明显受限，予口服非甾体药物治疗后症状好转，未进一步手术，随访观察。

TKA组1例患者术后1周发生手术切口皮缘坏死，予加强换药，对症促进愈合治疗后手术切口二期愈合；1例患者术后3个月出现手术侧下肢肿胀，复查下肢血管彩超未见深静脉血栓形成，予物理治疗后症状好转。

所有患者均未出现肺栓塞和有症状的深静脉血栓，术后经专业康复治疗师指导复健训练，无膝关节僵硬等并发症，随访期间均未出现假体相关并发症的迹象。

2.4 典型病例 (1)62岁女性，“左膝疼痛1年余，以外侧间室疼痛为主”，入院时左膝关节外翻畸形明显，外侧间室压痛，术前KSS临床评分、KSS功能评分、OKS评分和膝关节ROM分别为61分、55分、35分和105°。入院后完善相关检查，行左膝外侧UKA，术后予消肿镇痛等对症支持治疗，术后膝关节功能评分和活动度明显改善(见图1～2)。

图1 术前X线片示左下肢轻度外翻 图2 术后X线片示假体位置和下肢力线满意

(2)65岁女性，“左膝疼痛8年余，以外侧间室疼痛为主”，入院时左膝关节外翻畸形明显，外侧间室压痛，术前KSS临床评分、KSS功能评分、OKS评分和膝关节ROM分别为55分、55分、36分和100°。入院后完善相关检查，行左侧TKA，术后予消肿镇痛等对症支持治疗，术后膝关节功能评分和活动度明显改善(见图3～4)。

图3 术前X线片示左下肢轻度外翻 图4 术后X线片示假体位置和下肢力线满意

3 讨 论

本研究通过回顾性分析外侧间室膝关节骨关节炎患者接受外侧UKA和TKA的术后疗效，发现采用固定平台外侧UKA治疗早期临床疗效令人满意，膝关节功能恢复更快，膝关节遗忘评分更好，且相较于TKA并不增加假体相关并发症的风险。

目前对比外侧间室膝关节骨关节炎手术的报道不多。早期研究显示，与内侧UKA相比，外侧UKA术后结果明显较差[12]，由于UKA术后的翻修率比TKA高，UKA曾经被认为是一种暂时性的手术[3]。近年来，随着假体设计、手术技术和保膝理念的进步，外侧UKA取得了满意的临床疗效。本研究结果显示，与TKA相比，外侧UKA组患者术后1、3、6个月的KSS、OKS评分和ROM更高，术后1年两组患者KSS、OKS评分和ROM差异无统计学意义，这与先前文献数据相似。Tu等[13]报道了35例TKA和121例外侧UKA治疗外侧间室膝关节骨关节炎，外侧UKA的OKS评分、HSS评分、ROM、并发症和假体生存率显示出比TKA更优异的早期临床结果。List等[14]报道，经过平均2.8年的随访，外侧UKA治疗外侧间室膝关节骨关节炎患者的西大略湖麦克马斯特大学评分比TKA更好。王峰等[15]研究发现，外侧UKA患者恢复更快，肌力、VAS和HSS评分与TKA组患者也无明显差异。

术后6个月前外侧UKA组患者的膝关节功能评分和ROM更优异，我们认为是因为外侧UKA仅在膝关节外侧间室进行截骨，截骨量少，创伤小，避免了损伤正常膝关节结构，保留前后交叉韧带完整性，患者的本体感觉更好，术后可恢复膝关节正常的运动学特性，康复更快。术后1年时两组患者差异无统计学意义，可能是由于当足够多的患者达到最佳或最差分数时，会发生天花板效应，无法区分这些患者之间的差异[16]，这可以解释为什么一些大样本多中心研究无法证明UKA和TKA之间的差异[17]。由于假体和手术技术的进步，一些患者的评分结果不能检测出较细微的差异，在评估膝关节置换术后疗效时这些评分是次优的[18]。比较术后功能评分较高的患者时，需要仔细考虑，选择合适的评分。为了减少传统膝关节评分天花板效应的限制，本研究增加了FJS评分进行比较，该评分可以衡量膝关节置换术后患者的关节意识，并且不受天花板效应的限制。FJS评分分数越高说明患者术后主观感受越好，关节遗忘程度越高[19]。本研究发现，术后1年时外侧UKA组患者的FJS评分更高，比接受TKA的患者更少意识到自身的人工关节。Zuiberdaan等[6]的前瞻性研究比较了行UKA和TKA各65例患者的FJS评分，术后1年和2年时，UKA组患者的FJS评分均显著高于TKA组。

活动平台UKA用于外侧间室，垫片脱位是假体失败的主要原因。活动平台UKA垫片稳定主要是依靠韧带张力来维持，内侧副韧带在屈伸活动时，其张力等同，所以脱位率低，而外侧间室由于其韧带结构屈伸时发挥作用不同，屈伸间隙不平衡，易发生垫片脱位。Walker等[20]回顾性研究分析了363例Oxford活动平台外侧UKA，患者平均年龄65岁，平均随访37个月，36例接受翻修手术的患者中有20例是因为垫片脱位，尽管其余患者功能和临床效果良好，患者满意度很高，但作者还是因此不再使用移动平台假体进行外侧UKA，而采用固定平台假体。固定平台UKA治疗外侧间室膝关节骨关节炎，已显示出其在患者满意度和假体生存率方面的优势[21]，已被证明在外侧UKA中比活动平台假体有更高的生存率。Deroche等[22]一项多中心的回顾性研究，使用5种固定平台假体，对311例患者行外侧UKA，比较膝关节功能评分、膝关节活动度、患者满意度、影像学结果和并发症，5种固定平台假体均具有良好的功能效果和出色的长期满意度。本研究患者也选择使用固定平台外侧UKA假体，未出现垫片脱位等假体相关并发症。当然，固定平台也存在一些缺点，因为垫片不能移动，如果假体位置不良会导致假体边缘负荷过重，加重垫片磨损。我们将会继续随访观察固定平台外侧UKA的假体生存率等远期疗效。

本研究为回顾性研究，虽未消除选择偏倚，但是通过采用1︰1配对方式，最大限度地排除众多因素对实验的干扰，降低个体变异的水平，使两组具有可比性。由于外侧间室膝关节骨关节炎较为少见，所以本研究的患者数量相对较少，我们通过临床评分体系VAS、KSS、OKS、ROM和FJS评分，从多种角度多个时间节点共同评估外侧UKA与TKA的术后疗效，加大研究结果的可信度。由于外侧UKA在本院开展较晚，本研究临床随访时间短，最短随访仅12个月，可能影响研究的准确性，尚无法评估远期并发症和假体生存率，仍需更大样本和更长时间的高质量随访研究。

综上所述，使用固定平台外侧UKA治疗外侧间室膝关节骨关节炎的早期结果令人满意，患者膝关节功能得到明显改善，主观感受好。因此，对于符合适应证的患者，固定平台外侧UKA是治疗外侧间室骨关节炎适合的手术方式，有望成为TKA的有效替代治疗方案。