一起校园肺结核疫情的流行病学调查分析

王大宽 何翼君 刘自森 王坤 王静 张利超 李杰 高磊 潘守国

学校是人群高度集中的场所，一旦发生肺结核疫情，很容易造成传播蔓延。据统计，截至2019年底，全国共有各级各类学校53.01万所，在校学生约2.82亿人[1]。学校和学生是结核病防治的重点场所和人群[2]。国家高度重视学校结核病控制工作，《学校结核病防控工作规范(2017版)》(简称《工作规范》)[3]、《中国结核病预防控制工作技术规范(2020年版)》(简称《技术规范》)[4]和《中国学校结核病防控指南(2020年版)》(简称《指南》)[5]陆续出台，文件都针对学校结核病疫情处置和肺结核患者主动发现提供了技术指导。学校结核病控制工作更加科学化和标准化，但是在实践过程中，需要根据各地结核病流行特征和可供资源情况不断细化和优化技术路径，切实提高防控效果。笔者通过分析2020年10月至2021年6月河南省中牟县某寄宿制高中发生的一起校园结核病疫情的流行特征，探讨学校结核病疫情处置工作中的重点和难点，为学校结核病防控工作的优化提出意见和建议。

对象和方法

一、调查对象

2020年10月至2021年6月，河南省中牟县某寄宿制高中出现确诊活动性肺结核病例及其密切接触者。肺结核病例的密切接触者调查主要针对校园内与指示病例有直接接触的人员开展，包括同班师生、同宿舍同学等[3]。病例诊断依据《WS 288—2017 肺结核诊断》[6]。

二、筛查方法

严格按照《工作规范》《技术规范》和《指南》开展疫情筛查和处置。由中牟县卫生防疫站医务人员对密切接触者同时进行可疑症状问诊、结核菌素皮肤试验(tuberculin skin test，TST)和胸部X线检查，检查结果异常者由结核病定点医院做进一步诊断。根据《WS 288—2017 肺结核诊断》，TST硬结平均直径<5 mm或无反应者为阴性；硬结平均直径≥5 mm 者为阳性；硬结平均直径5～<10 mm者为一般阳性；硬结平均直径10～<15 mm者为中度阳性；硬结平均直径≥15 mm或局部出现双圈、水泡、坏死及淋巴管炎者为强阳性。TST阳转的定义：如果前一次检测TST<5 mm时，重复检测结果应≥10 mm；如果前一次检测TST结果为5～10 mm，重复检测结果应增加10 mm或更多[7]。

三、统计学处理

利用Excel 2010建立数据库，采用SAS 9.4软件对数据进行分析，计数资料以“百分率(%)”描述，组间差异的比较采用卡方检验及Fisher确切概率法，检验水准α=0.05。

结 果

一、基本情况

该校是一所寄宿制高中，全校共有学生1770名，共2个年级、32个班。学校共有2栋宿舍楼，每间宿舍面积为35.7 m2(长×宽：8.5 m×4.2 m)，高三年级每间宿舍居住6～10名学生，其他年级每间宿舍居住11～12名学生。教室、寝室卫生环境一般，通风欠佳，且未按照比例配备相关医务人员。

二、疫情概况

1.指示病例：张某某，男，17岁，为该寄宿制高中二年级某班学生。2020年10月10日因咳嗽、咳痰在校外诊所被诊断为流行性感冒，服用阿莫西林1周后未见明显好转。10月18日患者开始出现发热症状，10月19日由家长带领前往河南省省立医院就诊。10月23日在河南省省立医院被诊断为继发性肺结核(痰涂片阳性)。10月26日，中牟县卫生防疫站利用TST和胸部X线摄片(简称“胸片”)同步对该指示病例的54名密切接触者(学生47名，教职工7名)进行筛查，其中，TST实筛52名，2名学生因过敏未进行；对54名密切接触者开展胸片检查，均未见异常。TST筛查结果：<5 mm者45名，5～10 mm者3名，10～15 mm者1名，≥15 mm者3名(学生2名，教职工1名)。学生的TST强阳性率为4.44%(2/45)，教职员工为1/7。TST强阳性且排除活动性结核病的学生无人接受预防性治疗。本次筛查未发现新病例(表1)。

2.继发病例：2021年4月6日，该校一名与指示病例同宿舍学生在郑州市结核病防治所被诊断为继发性肺结核(仅分子生物学阳性)。4月13日，中牟县卫生防疫站对该患者的53名密切接触者(学生46名，教职工7名)同时采用胸片和TST开展结核病筛查，发现胸片疑似肺结核病例1例，TST强阳性者6例，TST强阳性率为11.32%(6/53)。4月16日，该疑似肺结核病例被市级结核病定点医院诊断为继发性肺结核(仅分子生物学阳性)。4月14日，中牟县卫生防疫站将接触者筛查范围进一步扩大，对该肺结核病例相邻班级及相邻、对面宿舍共102名一般接触者进行胸片和TST筛查，共发现1例 TST强阳性者，TST强阳性率为0.98%(1/102)，102名一般接触者胸片结果均未见异常。本次扩大接触者筛查范围未发现新病例。6月13日，该校对高二年级学生实施分班前体检，发病班45名学生经胸片筛查，共发现2例异常病例，并转诊至中牟县卫生防疫站结防科门诊做进一步检查(TST、痰涂片、痰培养、GeneXpert MTB/RIF)，并最终确诊为继发性肺结核(病原学检查阴性)，详见表2。

三、第2次筛查TST阳转概况

与2020年10月26日首次筛查相比，2021年4月 13日第2次筛查TST阳转16名(学生14名，教职工2名)，占首次筛查TST硬结平均直径<10 mm 者的33.3%(16/48)。与首次筛查相比，后续筛查中与指示病例同宿舍的学生TST阳转率为6/8、同小组学习的学生TST阳转率为4/5、经常性共同就餐的学生TST阳转率为3/3，TST阳转率均明显高于其他同班同学(表3)。后续筛查中共发现4例肺结核新发患者，均为随访过程中的TST阳转者。

讨 论

本次校园结核病疫情处置过程中根据具体情况共开展4次密切接触者调查，除指示病例外陆续确诊4例活动性结核病病例，继发病例均为指示病例的同班同学。指示病例出现咳嗽、咳痰等症状后第一次就诊到确诊为活动性结核病历经两周时间，期间没有采取任何控制措施，这可能是造成后期疫情传播的主要原因之一。同时，教室、宿舍环境通风不畅，也成为造成疫情传播的不利条件。对指示病例的密切接触者开展调查的结果提示，与指示病例接触越密切，结核感染和结核病发生的风险越高。因此，学校结核病疫情防控任务艰巨，一方面需要继续加强患者的主动发现和早诊早治，尤其是病原学阳性病例的隔离治疗等管理措施的落实；另一方面也需要进一步加强密切接触者的调查，及时发现潜在的患者和潜伏感染者，并提高预防性治疗的覆盖率，有效降低潜伏感染者的发病风险。

表1 活动性肺结核病例密切接触者筛查情况

表2 四例继发肺结核病例情况

表3 第二次密切接触者筛查结核菌素皮肤试验阳转情况

通过对本起疫情调查、处置和分析也提示，当前学校结核病防控工作中部分技术路径的优化值得探讨：(1)根据《工作规范》[3]要求，仅针对结核病密切接触者中TST硬结平均直径≥15 mm且排除活动性结核病者建议预防性治疗。但是，有研究显示，密切接触者中无论TST结果如何，均具有较高的结核病续发风险[8]。本次疫情调查发现，4例继发病例在首次密切接触者调查时TST均为阴性结果，在后续随访中转阳后其TST硬结平均直径也均<15 mm。这提示在学校结核病疫情处置中，仅针对TST强阳性的密切接触者开展预防性治疗的覆盖范围有限，可能影响防控效果。因此，预防性治疗对象的界定应进一步明确，对于有免疫抑制等相关健康问题的学生可将建议预防性治疗的标准定义为排除活动性结核病且TST硬结平均直径≥5 mm，对于其他学生则可定义为排除活动性结核病且TST硬结平均直径≥10 mm，以提高潜伏感染预防性治疗的覆盖率。同时，γ-干扰素释放试验和新型皮肤试验等新的感染检测技术的应用也将有利于干预对象的准确界定[9]。(2)利用TST在密切接触者中进行结核感染状态的连续监测已成为发现新发感染者的重要手段[10]。本次疫情对密切接触者调查发现，与指示病例同宿舍、同学习小组、经常性共同就餐的密切接触者TST阳转率均明显高于其他调查对象。此外，后续筛查中共发现4例肺结核新发患者，均为随访过程中的TST阳转者。TST阳转作为评价既往TST阴性者新近感染的客观指标已成为共识[7]，但在目前的规范和指南里关于TST阳转的追踪调查还未给出明确指导，密切接触者调查过程中对近期感染者追踪和处理的技术规范有待完善。在校园结核病疫情处置实践中，经常会面临一些技术层面的挑战：(1)潜伏感染者预防性治疗覆盖率不高。根据《工作规范》[3]和《指南》[5]，对筛查发现的胸片未见异常并且排除活动性结核病，但TST强阳性的密切接触者，可在知情同意的基础上给予预防性治疗。但由于目前对预防性治疗的认知有限、推荐方案治疗周期较长且有一定药物不良反应，学生及其家长不易接受。本次疫情TST强阳性且排除活动性结核病的学生无人接受预防性治疗，成为后续继发病例不断出现的潜在原因之一。因此，无论是临床医师还是公共卫生医师都应充分认识到预防性治疗的重要性，积极动员TST强阳性且排除活动性结核病的学生及其家长接受预防性治疗，以提高预防性治疗的覆盖率，减少新病例的产生[11]。(2)目前仍缺乏感染检测的金标准。在密切接触者中利用TST连续监测感染状态的变化，可以早期发现新发感染者，界定预防性治疗的目标人群。但是，TST结果易受卡介苗接种、环境非结核分枝杆菌感染、宿主免疫状态等多种因素的影响，在进行结果解读时需结合检测对象皮肤反应的硬结直径大小、暴露史、基础疾病史、卡介苗接种史等进行综合判断[11]。此外，人体首次感染结核分枝杆菌后，TST反应存在8～10周的窗口期[12]。因此，采用TST对密切接触者进行感染检测时，可能因为处于窗口期而出现假阴性结果，这需要对密切接触者的暴露时间和暴露强度调查得更加细致和全面。如何有效利用现有感染检测手段为结核病辅助诊断和潜伏感染诊断提供更准确的证据支持，是目前学校结核病疫情防控工作的技术难点，也是需要进一步完善工作方案、提升防控效果的突破点。

此外，本文也存在一定的局限性。首先，本次校园结核病疫情处置工作中肺结核患者及其密切接触者的数量有限，限制了统计分析结果的代表性；其次，由于各地结核病疫情和经济发展水平不同，本次疫情处置工作不能完全反映不同地区的工作现状，各地学校结核病防控工作需要在满足国家统一要求的基础上，因地制宜，建立适宜的技术体系和实施方案。

综上，我国学校结核病疫情控制工作无论是在政策支持还是在技术指导方面都已经取得重要进展，学校结核病疫情逐步得到有效控制。但是，随着防控工作在精准化和标准化方面提出更高要求，技术路径也需要在不断实践的基础上加以优化和完善。