干燥综合征从三焦论治的研究进展

赵永璐 奚然然 胡袁悦 黄莉 冯烨

【摘 要】 清代医家吴鞠通创立的“三焦辨证”体系，可巧妙地将病程与脏腑辨证结合，为干燥综合征治疗提供了思路。干燥综合征的发展规律为从上焦之肺“顺传”中焦脾胃至下焦肝肾。治疗方面，病在上焦，用药轻扬，宣肺生津;传至中焦，用药中正平和，益胃生津;病至下焦，用药平抑重镇，滋补肝肾。

【关键词】 干燥综合征;三焦辨证;辨证论治;中医治疗;研究进展;综述

干燥综合征（Sj?gren's syndrome，SS）是以淋巴细胞浸润泪腺、唾液腺等外分泌腺体为特征的弥漫性结缔组织病[1]。SS主要临床表现为口腔干燥、角膜炎、关节疼痛等，严重时还会累及其他多个器官。临床上分为原发性和继发性，我国发病率在0.77%左右，女性患病率高于男性[2]。目前，SS的病因尚未明确，西医学治疗常用糖皮质激素等免疫抑制剂[3]，能在一定程度上改善症状、控制和延缓组织器官的损害;但会增加感染的风险且不良反应大，易引起其他病变[4]。中医讲究机圆活法，从三焦辨证治疗入手，可以开拓治疗SS的思路，从而达到更好的临床疗效。

1 病因病机

中医古籍中没有与SS明确相应的名称，近代路志正创立了“燥痹”病名，并提出SS属于“燥痹”范畴[5]。刘完素《素问玄机原病式·六气为病》云：“诸涩枯涸、干劲皴揭，皆属于燥。”提出诸涩枯涸，干劲皴揭为燥病的特点。本病病程冗长，病因病机复杂，阴虚津亏为内因，正虚于内，复感外邪，内外合邪发病。从三焦理论而言，本病与水津失布有相似之处，为“三焦”主气失职，津液亏损，水道不通，病位在肺、脾、胃、肝、肾。《灵枢·五癃津液别》云：“津液各走其道，故三焦出气……。”三焦为水液和诸气运行的通路，三焦的通利保证了诸多脏腑输布津液的道路通畅，所以津液才能升降出入，在体内正常地流注布散。如若三焦水道不利，也会导致水液停聚。津液能够滋润皮毛肌肉，输注于孔窍，滋润鼻、目、口等。如若水津失布，则会使得口咽干燥，出现SS症状。上焦为气的入口，主受纳，上焦为病，伤及肺。肺开口在鼻，以喉为门户，“燥气先伤上焦华盖”“燥胜则干”。若燥犯于肺，使得肺阴不足，则会出现咽干、口干、鼻干、舌红少津的症状。肺主皮毛，若肺气不畅，使得津液无法滋养皮毛，则见皮肤干燥[6]。

中焦脾胃为升降的枢纽，水谷由上焦传入中焦，再由中焦之胃消化、吸收，营血生于中焦，行于脉中，滋养四肢脏腑，燥伤胃阴，使得津液外出，则出现口干、眼涩的症状。脾在液为涎，主四肢肌肉，脾失健运，则倦怠乏力，脾无法为胃行其津液，则燥象由内而生。下焦之肝主疏泄，藏血，目能够视物，得益于肝血的濡养，燥伤于肝，易使肝血无法滋养双目，使得眼睛干涩。肾藏精，肾阴为五脏阴阳之根，燥伤肾阴，使得肾阴亏虚，会影响各脏腑的运行，又会使得燥由内生，一身阴液皆被燥所伤。

SS为整体综合性疾病，可以从三焦辨证的角度看待，疾病发展的规律从上焦之肺“顺传”中焦脾胃至下焦肝肾。如若病变较轻，可见病在上焦及中焦;若损害较重，或在疾病后期，可见病至下焦。治疗本病需要从整体观念出发，灵活遣方用药，从三焦辨证角度出发，为治疗SS提供了新的思路[7]。

2 从三焦辨证治疗SS

《黄帝内经》和《难经》中用三焦将人体划为上、中、下三部分，并论述其相对应的功能。发展到金元时期，刘完素论述了三焦的病机变化，将三焦作为外感热病的分期：上焦为初期，中焦为中期，下焦为后期[8]。清代吴鞠通创立了三焦辨证理论，提出“治上焦如羽，治中焦如衡，治下焦如权”的治疗原则。SS从三焦辨证的角度分析，能够说明疾病发生、发展、传变的趋势。

2.1 病在上焦，宣肺生津 吴鞠通依据疾病证候认为，上焦证是主要在手太阴肺经与手厥阴心包经的病变，邪在肺经，大多为疾病的初期阶段。燥邪初期侵袭肺卫，易伤津液，使得体内气机运行不畅，肺失宣降，肺阴不足，津液无法上承，则临床出现SS口渴、咽干、燥热的症状。肺又主皮毛，肺气无法正常的宣发，影响对皮肤的濡养，会出现SS皮肤干燥的症状。燥伤于肺，气机不利，易致肺气功能失调，使津液凝结成痰，痰阻于经络，则致四肢不利;痰阻于关节，则可见关节肿痛、僵硬[9]。肺燥津亏，病变有三：一为无法通调水道;二为气机失畅，日久伤肾;三为气机郁滞，血脉瘀阻。在上焦证时，病位轻浅，若正气充足，合理的治疗即可使疾病不再传变[10]。

吴塘提出：“治上焦如羽，非轻不举。”意为治疗上焦的药物应当如羽毛一般轻扬，能够上举，以达上焦。在治疗SS上焦病时，要遵守“燥者濡之”的原则，应当清热解毒、滋阴润燥，着重于宣肺生津。治疗燥痹需要用甘寒濡润合辛凉之品，宣畅郁滞，且佐以润燥之品，此为“润燥”之法[11]。朱霄霄等[12]运用清燥救肺汤可达“润燥”之效，本方运用霜桑叶、麦冬、煅石膏、真阿胶、胡麻仁、人参、杏仁、甘草、枇杷叶，共奏益气养阴、清燥润肺、祛邪扶正之功。诸药配伍，有“润燥”之意，宣、润、降、清、补五法共用，使得水液平衡。范永升[13]在治療SS阴虚燥热、肺失宣降证时，方选麦门冬汤、一贯煎、沙参麦冬汤。药用麦冬、太子参、沙参、生地黄、玉竹、枸杞子、炙甘草、当归、桑叶、桔梗、天花粉、杏仁等，若手足心热加黄柏、知母滋阴清热。王钢依据历代医家治疗本病的方剂，并结合自己的临床经验，使用组方“滋阴润燥散加减”治疗病位在肺的SS，由黄芪、当归、枸杞子、玄参、南沙参、女贞子、金银花、麦冬、生地黄、白芍、熟地黄、葛根、黄精及天花粉等组成，诸药共用，发挥清养肺阴、生津润燥、滋阴补肾的功效[14]。戴恩来提出张仲景创立的百合地黄汤可谓是从肺治疗SS的首选专方，若肺阴不足，则加入滋阴润肺之品沙参、天花粉、麦冬、百合、石斛[15]。

2.2 传至中焦，清热生津 上焦病没有得到很好的治疗，就会由轻及重、由上而下、由表及里地传变为中焦，病变主要在足太阴脾经、足阳明胃经、手阳明大肠经。胃依赖胃气的推动、蒸化和胃中津液的濡润受纳腐熟水谷，主通降、喜润恶燥。当邪热入胃时，邪正相交，里热蒸迫，使得津液外出，邪热耗伤津液，出现SS口渴咽干、眼涩的症状[16]。脾主运化水液，统摄血液，为太阴湿土，脾气具有把饮食水谷转化成津液和水谷精微，并且将它们吸收、转输到全身各脏腑的功能，在液为涎。若脾气不足，则会出现瘀血阻滞，影响血液的流通;若脾气不健，气血亏虚，人体易病;若脾精不足，津液不充，脾气没有推动的能力，则出现SS涎液分泌量减少口干舌燥的症状。

吴塘提出：“治中焦如衡，非平不举。”意为治疗中焦用药要中正平和，不偏不倚。屠思远等[17]运用白虎汤治疗本病，《温病条辨》云：“太阴温病……辛凉重剂白虎汤主之。”提出白虎汤以身大热、汗大出、口大渴、脉洪大为四大辨证要点，在燥热、大伤津液之后出现烦渴、口干舌燥的症状可运用白虎汤，符合SS的症状。白虎汤方用石膏、知母、粳米和甘草，知母和石膏相须为用，能够发挥清热生津之力，是阳明气分大热最佳的配伍。四者合用，共奏清热生津、泻热除烦之效，能够在清热生津的基础上和中护胃，益胃生津，从而治疗SS。刘健依据“从脾治痹”的理论，提出“健脾化湿通络”的治疗原则，并创制了由黄芪、蜈蚣、薏苡仁、雷公藤等组成的新风胶囊治疗SS[18]。方中黄芪补气升阳，可以扩张血管，减少血小板聚集，并能夠抑制核转录因子-κB的活性[19]。薏苡仁利水渗湿，除痹。雷公藤活血通络，能够治疗风湿顽痹。蜈蚣息风止痉，防止血小板集聚[20]。国医大师路志正[21]治疗风湿痹病，一贯注重健脾和胃，与吴鞠通治疗中焦理论一样，以“持中央，怡情志”为首义，运用路氏润燥汤加减治疗SS病在脾胃的症状。方中运用太子参、沙参、石斛、麦冬、当归、黄精、生山药、炒白术、炒白芍、桃仁等，共奏补养脾胃、益气养阴之效，诸药同用，调和脾胃，能够助血液、津液的运行，改善口干、眼干的临床症状。杨宁[22]认为，单纯予以养阴生津药治疗SS疗效一般，应该在养阴润燥的基础上加用健运脾胃之品，可用四君子汤加减。四君子汤用于治疗脾胃虚弱之证，方中运用甘草、白术、人参、茯苓4味平和之品，不热不燥，不偏不倚，使得脾胃得运，津液得生，燥邪得以祛除。

2.3 病至下焦，滋补肝肾 下焦证在疾病的后期，多为邪多虚少的证候，病变部位由上而下传入肝肾。若肝气疏泄功能失常，则气机不畅，会影响津液的输布代谢。肝在窍为目，在液为泪，肝气的疏泄和肝血的濡养才能保证目的视物功能正常。若肝血不足、肝气郁结，则会出现SS两目干涩、视物不清、眼眶疼痛的症状[23]。肾为“先天之本”，是人体生命之本原，主水，主藏精，在液为唾。肾气对全身水液代谢有主司调节的作用，对肺脾之气的运化有促进和调节作用。若肾阴亏虚日久，久病耗伤，会损伤津液，使得阴液不足，出现肌肤甲错、皮肤干燥等症状[24]。SS发展到后期就会出现伤及肝、肾的症状，符合下焦证的症状。

吴氏有云：“治下焦如权，非重不沉。”治疗下焦病要注意使用重镇平抑、厚味滋潜之品，使之直达于下，治法以养阴润燥、滋补肝肾为主。在滋补肝肾方面，严璐佳[25]选用六味地黄丸，也可缓解SS肝肾亏虚的症状。方用熟地黄、山萸肉、干山药、茯苓、泽泻和牡丹皮，有“三补三泻”的特点，以达填精滋阴补肾的功效。熟地黄、山萸肉、山药三者配伍，使得肝、脾、肾三阴并补，共为“三补”。佐以泽泻、牡丹皮、茯苓三药合用，共为“三泻”，降相火、泻湿浊，平偏性以治标。本方六药合用，补泻同施，且补药的剂量多于泻药，所以重在补肝脾肾，从而使得阴精得补，提高唾液、泪液流率，从而治疗SS。依据郑绍勇等[26]对治疗SS肝肾阴虚的方药运用规律研究，发现六味地黄丸运用占比最多，可作为治疗本病的基础方。马居里[27]在治疗本病运用滋肾养阴、补益肾气法时，也多选用六味地黄丸。阎小萍[28]重视“肾主津液而恶燥”的规律，以益肾润燥为大法，予以补肾清热育阴汤，方用生地黄、生山药、茯苓、牡丹皮、泽泻、天花粉等，诸药合用，温而不燥，滋肾不留邪，共奏清热补肾、活血通络、养阴润燥之功，使得SS症状得以缓解。

3 结 语

SS病因病机复杂多变，没有统一的证候诊断标准，且无特效药使得疾病能够在短期内得到很好的治疗。本病长期迁延不愈，易反复发作，影响患者的生活质量[29]。SS的发病、传变规律符合三焦各脏腑及三焦辨证理论，从三焦辨证入手论治可取得满意的临床效果。自《黄帝内经》提出三焦理论之后，历代医家不断将其完善，吴鞠通在其《温病条辨》中提出以三焦为经，以卫气营血为纬，赋予三焦全新的概念，将三焦看作人体的通路网络。从三焦辨证治疗SS，可以全方位地从病位、疾病传变等分析本病，使患者得到更加全面的治疗。本病在初期时，病在上焦，多从肺考虑，应该用药轻扬，宣肺生津，使得肺气能够输送水液，以濡润全身的皮毛肌腠;病邪传入中焦后，应注重脾胃，用药中正平和，中和脾胃之气，益胃生津;病至下焦后，病位在肝肾，用药应平抑重镇，滋补肝肾，使得全身的精气充足，促进精血津液的化生和运行输布。三焦辨证以脏腑为基础，能够揭示SS的病位、病机特点和病程发展的规律，有一定的研究价值。

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收稿日期：2021-05-20;修回日期：2021-06-25

基金项目：2020年安徽中医药大学创新创业项目（202006180217）

作者单位：安徽中医药大学，安徽 合肥 230031

通信作者：黄莉 安徽省合肥市蜀山区梅山路103号，371303616@qq.com