全流程视角下门诊管理的评价和优化研究

徐安保 邹 鑫 张晓羽 仇永贵

门诊是医院的服务窗口，是最先接触来院就医患者的部门，承担着繁重的医疗任务，特别是近年来各大门诊量的不断增长，如何将有限的门诊资源发挥最大作用；如何在完成常规诊疗工作的同时，让患者感受到温馨、优质的服务，都是门诊管理者关注的重点课题。南通大学附属医院在2019年9月启用新门诊楼，从全流程视角下重新规划布局了门诊就诊流程和科室等，现通过调查评价分析目前的门诊管理实践，找到存在的主要问题并分析原因，提出优化改进措施，进一步提升患者就诊体验。

1 资料与方法

1.1 研究对象

采用现场随机抽样的方法选取2020年9～11月新门诊楼就诊患者。纳入标准：（1）门诊取药大厅等候取药的患者或家属；（2）无精神疾病和沟通障碍；（3）能够理解并配合本次研究。共有751例患者入组，男性293人，占39.01%，女性458人，占60.99%。

1.2 评价内容

调查问卷从SERVQUAL量表的5个维度（有形性、可靠性、响应性、保证性、移情性）出发，综合考虑到涉及患者就诊的各个环节，并结合专家咨询法设计调查问卷，再通过预调研调整问卷，最后确定各调查指标。问卷分为客观部分[挂号方式、挂号类别、就诊科室、门诊医疗费用（总费用=挂号费用+检查检验费用+药品费用）、等待时间]和主观部分（医疗服务质量量表、满意度评分），其中医疗服务质量量表分为5个维度、22个条目，涵盖医院基本设施、医疗质量、可及性、患者权益等方面，量表根据Likert 5级量表法，分为非常满意（5分）、比较满意（4分）、满意（3分）、不太满意（2分）、非常不满意（1分），得分越高，医疗服务质量评价越好。满意度评总体满意度（1～10分），评分越高，满意度越高。

采用Cronbach信效度分析，医疗服务质量量表总体Cronbach' α系数为0.901，大于0.8，说明问卷内部有较好的一致性，适合本研究的医疗服务质量调查。问卷效度因子分析KMO值为0.926，表明问卷结构效度良好。

1.3 调查方法

由经培训的导医和研究生发放问卷，一对一患者访谈，客观部分由调查人员询问患者填写，主观部分由调查人员指导患者本人填写。发放问卷800份，回收800份，有效问卷751份，有效率93.88%。

1.4 数据录入及统计分析

采用Epidata 3.1建立数据库，双人双份录入，进行数据一致性和逻辑性核查。利用Stata14.0进行统计分析，利用均数、标准差、率、构成比进行一般性统计学描述，通过方差分析进行单因素分析，采用多重线性回归进行多因素分析，构建中介效应模型进一步探究门诊医疗服务质量、医疗费用和患者满意度之间的相互关系，通过KHB法和Bootstrap法进行中介效应检验[1-2]。

2 结果

751例门诊患者人均门诊医疗费用为（451.10±660.25）元，医疗服务质量均分（4.20±0.38）分，总体满意度均分（9.01±3.32）分。门诊医疗费用与患者满意度呈显著负相关，医疗服务质量与满意度呈显著正相关，详见表1。

表1 研究变量的统计描述和相关性分析

2.1 不同预约方式门诊患者等待时间、医疗服务质量感知得分、满意度得分

通过自助机挂号的门诊患者的挂号等待时间[(9.89±7.62)分钟]少于通过窗口挂号的等待时间[(13.08±8.26)分钟]，差异具有统计学意义（P＜0.05）；预约挂号的候诊时间[(26.83±15.95)分钟]少于自助机挂号[(27.80±17.63)分钟]和窗口挂号[(33.94±25.31)分钟]，且差异具有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2 不同挂号方式下的等待时间、医疗服务质量和满意度情况

2.2 不同年龄段下医疗费用

年龄是影响患者医疗费用的重要变量，故将年龄分成3组，考察不同年龄组下的患者在门诊医疗费用方面的差异。在门诊总费用方面，大于49岁的门诊患者总费用[(464.67±438.09)元]大于30～49岁患者的[(461.34±727.52)元]和＜30岁患者的[(403.97±876.97)元]；检查检验费用方面，大于49岁的患者的总费用[(296.07±409.25)元]大于30～49岁患者的[(268.220±342.12)元]和＜30岁患者的[(173.55±254.85)元]；药品费用方面，＜30岁的门诊患者药品费用[(291.84±1087.90)元]大于49岁以上患者的[(267.98±369.63)元]和30～49岁患者的[(175.45±302.74)元]。

2.3 多重线性回归分析

根据门诊医疗费用与医疗服务质量和患者满意度的相关性分析结果可知，门诊医疗费用与满意度呈显著负相关，医疗服务质量与患者满意度呈显著正相关。为了进一步探讨门诊医疗费用、医疗服务质量对患者满意度的作用机制，通过多重线性回归分析验证中介效应。门诊医疗费用、医疗服务质量显著影响患者满意度，且医疗服务质量又显著影响患者满意度，满足中介检验的基本条件。以门诊医疗服务质量为自变量（X），医疗服务质量为中介变量（M），患者满意度为因变量（Y）进行回归分析依次检验。

表3中模型2在模型1的基础上，加入基本人口学特征（性别、年龄、地区、教育程度、收入水平）作为控制变量后，门诊医疗费用每提高100元，满意度得分下降0.01（β=-0.01，P＜0.05）；模型3在控制基本人口学特征后，医疗服务质量得分每上升1分，满意度得分增加0.45分（β=0.45，P＜0.05）；模型4在模型2的基础上加入了医疗服务质量得分变量，门诊医疗费用依然是每提高100元，满意度得分下降0.013分（β=-0.013，P＜0.05）；模型5在控制基本人口学特征后，门诊医疗费用每上升100元，医疗服务质量得分上升0.01分（β=0.01，P＜0.05)，详见表3。

表3 满意度得分和医疗服务质量感知得分的多重线性回归分析

门诊医疗费用单独预测患者满意度时，即模型2，标准化回归系数为-0.01（P＜0.05），检验系数c显著；门诊医疗费用单独预测医疗服务质量得分时，标准化回归系数为0.01（P＜0.05），检验系数a显著；医疗服务质量单独预测满意度得分时，标准化回归系数为0.45（P＜0.05），检验系数b显著；门诊医疗费用和医疗服务质量共同预测满意度得分时，两标准化回归系数为-0.01和0.43（P＜0.05），检验系数c’显著。检验系数a、b、c、c’因此医疗服务质量在门诊医疗费用和满意度得分中部分中介效应显著。

2.4 医疗服务质量中介效应检验

通过KHB法验证医疗服务质量的中介作用，在控制人口学变量的控制变量后，门诊医疗费用对患者满意度的总效应为-0.011（P＜0.05），在医疗服务质量的中介作用下，门诊医疗费用对患者满意度的影响降低到了-0.012（P＜0.05）。进一步利用Bootstrap法对医患关系在不同医院与就诊满意度之间的中介效应进行假设检验。设置Bootstrap随机抽样5000次，结果显示Boot置信区间不包含0（β=-0.01，z=-2.47，95%CI：-0.02～-0.01），进一步证明门诊医疗服务质量在门诊医疗费用与患者满意度之间中介效应具有统计学意义。

3 讨论

3.1 多途径分时段预约，引用二次分诊报到系统，减少等待时间

门诊各诊室口和楼层显眼处均有显示屏、指引牌和地标提醒并引导患者至相关地点，减少就诊过程中无效往返。患者来院就诊实名注册，以身份证号为身份识别，绑定就诊卡、手机号、微信号，根据自身需求，院内通过人工窗口、自助机预约挂号，院外通过线上互联网、电话热线、微信公众号、医保APP预约挂号。分时段预约的实现可使患者在就医时间的选择上更加灵活[3]，加之二次报道机作为门诊叫号系统的补充，智能系统和设备的应用可有效减少患者在诊前、诊间的候诊时间[4]。在分时段预约的基础上引入二次分诊报道叫号系统，不但能缩减使用智能设备患者的等待时间，同样能提高患者对医疗服务质量的感知。本研究的评价结果与刘欣婷等[5]对多篇门诊流程优化文章综述后的研究结果一致，分时段预约就诊制度、多功能自助服务机、电子叫号系统等能够缩短患者就诊等候时间。

3.2 合理配置门诊资源，减少患者院内走动，提升就诊体验

门诊的资源配置和门诊管理，涉及诸多的内外环境因素，其中大多科室因发展需要，衍生较多亚专科；另一方面，患者认识不足，加之院内管理职能划分过细、标识不清、导医服务不足，就医过程中产生较多无效走动，增加了就诊时间和不必要的人员流动量，导致就医过程繁琐、耗时费力。

我院在门诊管理实践中，从患者就诊的全流程视角出发，门诊资源和环境配置以人为中心，充分利用信息化手段设计和优化就诊流程，可以有效减少患者院内走动，提升患者就诊满意度。主要举措有：（1）楼层诊室布局由原来的学科划分改为按组织器官系统划分：消化内科与普外科设置在同一楼层；心内、呼吸、心胸外科及辅助功能室设置在同一楼层；神经内科、神经外科及功能科室设置在同一楼层；儿内科、儿外科设置在一起；骨科、手外科、石膏室设置在同一楼层；中医科、针灸科设置在一起；内镜中心设置在一起，包括消化、呼吸、普外、泌外、妇产科内镜，便于院感消毒管理，麻醉统一安排，节约卫生人力资源。（2）每层均设自助挂号缴费机和自助打印报告机，引导患者智慧就医，优化就医流程、提升服务效率[6]。同时，一、三、六、八楼设置挂号、缴费人工窗口，满足不同就医人群需求，减少院内走动，提升整体患者就医体验。（3）一楼大厅中间设一站式服务中心，具体职责：①接受分诊咨询、电话咨询；②便民服务，如轮椅、担架；③发放相关检查报告；④审核患者病假证明；⑤病历复印；⑥身份核查；⑦财务退费；⑧故障报修；⑨巡视、指导、维持门诊大厅秩序。

3.3 控制费用不合理增长，提升医疗服务质量，提高患者满意度

医疗费用是影响医院门诊患者满意度的主要因素之一[7]，门诊管理的理想目标必然绕不开降低患者医疗负担。本研究显示，在控制了医疗服务质量变量后，医疗费用对患者满意度的影响随着医疗服务质量的提升而降低。

费用的产生与心理预期的差别可能是影响患者满意度的重要因素。控制门诊医疗费用不合理增长，从医院管理的角度看，一方面，行政主管部门要把控费工作纳入本医院的目标管理、院长年度绩效考核和院长任期考核范围，提高控费指标所占考核权重；另一方面，院内要倡导以人为中心的医疗服务理念，提高医疗服务质量，再通过调整医疗收入结构，如医疗技术的创新与运用、拓展门诊医疗服务项目、重视医务人员的劳动价值、提高技术费用占比[8-9]，加快建立符合医院特点的控制费用不合理增长的长效机制，并将门诊医生的规范化诊疗行为作为对医务人员绩效考核的重要内容[10]。

从医生提供医疗服务的角度看，在选择诊疗方案时，尊重患者的知情权，加强与患者的沟通与健康教育，根据不同年龄层患者的心理特征、医保情况、经济条件等因素，提供个性化方案，提高患者的医疗服务质量感知，弥补患者因医疗费用所产生的心理落差，从而提高患者满意度。

3.4 门诊管理的优化与改进

全流程下的门诊管理，就诊环境、就诊流程、医疗费用、医患沟通是影响患者体验的重要因素。结合门诊工作的特点[11]，从患者就诊的全流程视角，建立门诊质量控制和改进优化体系。通过自查、调取、专家现场评价、第三方评价等方法，评估分析门诊管理现状、前期问题改进成效、现存问题和不足，认真客观分析问题，找到门诊管理中的风险点，及时调整考核管理指标，关注改进效果，让门诊管理的优化规范化、精细化、常态化。