基于Delphi和AHP的县级中医院中医药服务能力评价指标体系构建

喻小勇 黄素芹 田 侃

据《2019年全国中医药统计摘编》显示，2019年我国县级中医类医院1 978个，全年总诊疗人次1.8亿，入院人数1 311万，中医处方数5 783万[1]。作为县域内的中医医疗卫生服务中心和农村三级医疗卫生服务网络的龙头，县级中医院在推动形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗服务体系中发挥了承上启下的枢纽作用。然而，我国县级中医院也存在社会认同度低、发展规模与同级综合医院相比差距较大、国家财政补助比例不足、中医药优势不明显以及中医药人员比例不足等问题[2-3]。由于现行中医医疗机构评价体系侧重强调其西医属性，而中医与西医在理论体系、诊疗手段、发展规律等方面存在显著差异，构建一套既体现以中医药服务为主的办院模式和服务功能，又符合中医药服务能力特点的评价指标体系，以此引导县级中医院提升中医药服务能力，成为解决县级中医院发展困境的关键。

1 县级中医院中医药服务能力评价指标体系初步选取

本研究在系统归纳现行文献资料的基础上[4-10]，依据国家中医药管理局《三级中医医院评审标准实施细则（2017年版）》《二级中医医院评审标准实施细则（2018年版）》[11-12]，将上述等级医院评审中关于“中医药服务功能”的评价标准进行量化，初步选取了县级中医院中医药服务能力评价的指标体系，即基础设施、中药药品、中医药人力、中医药服务、中医特色优势、中医药财务等6个一级指标和30个二级指标。

2 基于Delphi县级中医院中医药服务能力评价指标体系的筛选

2.1 专家选取与专家权威系数

在指标体系初步构建的基础上，选取来自江苏省卫生健康委员会、江苏省中医药管理局、南京市江宁中医院、南京市浦口区中医院、南京市六合区中医院、南京中医药大学等单位共11名专家进行第一轮专家咨询，收回有效问卷11份。11名专家的学历为本科及以上，且主要以硕士为主，70%以上的专家具有副高及以上职称，70%以上的专家从事相关领域工作10年以上。根据11位专家对熟悉程度的自评结果计算专家熟悉程度Cs为0.85，判断依据Ca为0.90，专家权威系数Cr为0.88，本研究专家权威符合要求。

2.2 第一轮专家咨询结果

将专家对初步选取的各指标重要性评分进行统计学分析，计算指标的均值、标准差、变异系数。以指标均值大于3.5、变异系数小于30%为筛选标准，对符合两者的指标予以保留，不符合其中任意一项的指标予以删除。

2.2.1 一级指标筛选。根据统计结果，6项一级指标的重要性评分均值在3.82～4.73，均大于3.5，变异系数在9.73%～19.25%，均小于30%，符合筛选标准，予以保留。相关数据详见表1。

表1 第一轮专家咨询中一级指标筛选结果

2.2.2 二级指标筛选。综合考虑筛选标准和专家意见，其中“院级领导中中医药专业技术人员的比例”关联度不大，“中医药用房面积占业务用房面积的比例”难以精准界定，“中医护理技术使用人次”“中医治未病服务人次”“设立中医综合治疗室的科室数占开设病房的临床科室总数的比例”“中药支出占药品总支出的比例”等指标专家评分低于3.5，因此删去上述6项二级指标。此外，“中医优势病种数”“名老中医人数”一定程度上可以反映该医院的中医特色优势服务的能力，专家建议增加指标。同时，目前国家大力推进中医经典病房的建设，专家建议增加“中医经典病房床位数”指标。综上，各二级指标详见表2。

表2 第一轮专家咨询中二级指标筛选结果

2.3 第二轮专家咨询结果

根据第一轮专家咨询的结果对指标体系进行修正，将修正的指标体系再次分发给上述11位专家进行第二轮专家咨询，收回有效问卷11份。

2.3.1 一级指标筛选结果。第二轮专家咨询结果显示，6项一级指标重要性评分均值在3.82～4.73，均大于3.5，变异系数在9.73%～15.71%，均小于30%，符合筛选标准，均予以保留。

2.3.2 二级指标筛选结果。第二轮专家咨询结果显示，27项二级指标的重要性评分均值在3.64～4.82，均大于3.5，变异系数在6.11%～19.63%，均小于30%，符合标准，均予以保留。

3 基于AHP的县级中医院中医药服务能力评价指标权重确立

本研究采用层次分析法（AHP）计算县级中医院中医药服务能力评价指标的权重及其综合评分指数。

3.1 建立层次结构模型

将上述指标体系按级别分层次排列，建立层次结构模型。目标层：中医医院中医药服务能力评价指标体系。中间层指标：A={B1，B2，B3，B4，B5，B6}={基础设施、中药药品、中医药人力、中医药服务、中医特色优势、中医药财务}。

方案层指标：B1={C1，C2，C3，C4}={建筑面积，实际床位数，5 000元以上中医特色诊疗设备占医疗设备的比例，中医特色诊疗设备值占医疗设备总值的比例}；B2={D1，D 2，D 3}={中药饮片品种数，中成药品种数，院内制剂品种数}；B3={E1，E2，E3，E4，E5}={中医类别执业（助理）医师占执业（助理）医师的比例，中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例，系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的护理人员比例，中医药高级职称人员比例，中医药本科及以上学历人员比例}；B4={F1，F2，F3，F4，F5}={中医门诊人次占门诊总人次的比例，采用非药物中医技术诊疗人次占门诊总人次的比例，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方占门诊处方总数的比例，中药饮片处方数占门诊处方总数的比例，出院患者中应用中药饮片人次占出院患者人次的比例}；B5={G1，G2，G3，G4，G5，G6}={地市级以上中医重点专科数，中医优势病种数，开展中医医疗技术项目数，开展中医护理技术项目数，“名老中医”人数，中医经典病房床位数}；B6={H1，H2，H3，H4}={财政补助收入与业务收入的比例，中医医疗收入占医疗收入的比例，中药收入占药品收入的比例，收支结余}。

3.2 构造判断矩阵

在判断矩阵建立的基础上，由专家对指标进行两两比较打分，将专家打分的各项结果取算数平均值录入层次分析法软件yaahp判断矩阵中，计算结构模型各层次评价指标的权重系数（Wi）及其一致性检验结果。中医医院中医药服务能力评价一级指标判断矩阵见表3。基础设施、中药药品、中医药人力、中医药服务、中医特色优势及中医药财务二级指标判断矩阵均通过一致性检验，指标权重分配较为合理，无逻辑错误。

表3 中医医院中医药服务能力评价一级指标判断矩阵

3.3 确定指标权重

根据层次结构模型的计算结果，得到6个中间层指标和27个方案层指标的权重系数，计算得出评价县级中医院中医药服务能力所有因素的综合评分指数，详见表4。

表4 县级中医院中医药服务能力评价指标权重

根据上述计算结果，县级中医院中医药服务能力一级评价指标的重要性程度从大到小依次为：中医药人力指标（0.251 7)、中医药服务指标（0.209 0)、中医特色优势指标（0.168 6)、基础设施指标（0.151 7)、中药药品指标（0.144 8)、中医药财务指标（0.074 3)。其中中医药人力指标所对应的二级评价指标的权重最大的是“中医类别执业（助理）医师占执业（助理）医师的比例”（0.391 7)；中医药服务指标所对应的二级评价指标的权重最大的是“地市级以上中医重点专科数”（0.198 1)；中医特色优势指标所对应的二级评价指标的权重最大的是“中医优势病种数”（0.256 1)；基础设施指标所对应的二级评价指标的权重最大的是“5 000元以上中医诊疗设备数占医疗设备数的比例”（0.361 0)；中药药品指标对应的二级评价指标的权重最大的是“中药饮片品种数”(0.492 6)；中医药财务指标所对应的二级评价指标的权重最大的是“中医医疗收入占医疗收入的比例”(0.377 5）。

4 展望

本研究基于Delphi和AHP的县级中医院中医药服务能力评价指标体系具有较好的科学性和实际应用价值。运用这一评价指标体系可以对县级中医院开展实际的中医药服务评价，形成我国县级中医院中医药服务能力指数值并面向社会发布，有利于引导县级中医院发挥以中医药服务为主的办院模式和服务功能，推进中医药事业健康发展。本研究在进行县级中医院中医药服务能力评价指标体系构建时，仅咨询了江苏省的专家，且样本量有限，这可能使得评价指标体系构建的代表性略有不足。此外，本研究虽通过定性与定量相结合的方法设计形成，但仍处于理论层面的探讨，其实际指标的评估结果，尚需通过开展实际评价来进一步验证完善。