武汉市医联体内不同医疗卫生机构医生对医联体认知情况调查分析

李文敏 刘 丝 张霄艳

医联体是指由区域医疗中心或三级医院联合二级医院和区域内的社区卫生服务中心等组成的跨行政隶属关系和跨资产所属关系的联合体[1]。医联体的构建有利于调整优化医疗资源结构布局，促进医疗卫生工作重心下移和资源下沉，有助于更好实施分级诊疗和满足群众健康需求。医务人员是医联体中医疗卫生服务的主要提供主体，因此，他们关于医联体的认知对医联体的实施效果具有重要影响。

有鉴于此，本研究以医联体内不同医疗机构中医生的认知情况作为研究对象，探讨医生对医联体组建、双向转诊等方面的认知情况，以期为进一步推动医联体分级诊疗的实施提供科学的决策参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

对武汉市3所医联体进行现场调研。3所医联体均组建了3年以上，医联体中的牵头医院均对二级医院和社区卫生服务中心提供技术支持和合作，部分二级医院也对社区卫生服务中心提供技术支持和合作，但各医疗机构的人财物均未进行实质性统一核算，医保政策也尚未对医联体进行统一预算支付。

本研究对3所医联体内的所有医疗机构（包括牵头的三级医院3所，二级医院3所，社区卫生服务中心 6所）中的医生进行随机抽样问卷调查，了解他们对医联体组建及其效果的认知情况。共发放问卷200份，回收问卷198份，其中有效问卷195份。

在回收的195份有效问卷中，来自三级医院（医联体牵头单位）、二级医院、社区卫生服务中心的比例分别为48%、14%、27%，其中72%的医生年龄在25岁以上；65%的医生工作年限在10年以上；主治医师职称的医生比例为39%，副主任医师及以上职称的医生比例为25%；88%的医生为本科以上学历。

1.2 研究方法

1.2.1 文献分析法。以“医联体”+“组建”/“实施”/“效果”/“分级诊疗”等关键词在CNKI、万方等数据库内系统搜索相关文献，获取与医联体组建相关的信息情报，归纳总结医联体实施效果的相关因素，在此基础上，结合专家咨询法，设计医生对医联体认知情况的调查问卷。

1.2.2 描述性统计。通过问卷调查，了解医联体内不同机构医生对组建医联体后对机构、个人、患者的影响以及对组建医联体实施分级诊疗几个方面的总体认知情况，并进行描述性统计分析。

1.2.3 方差分析。运用SPSS 19.0 统计学软件，对来自三级医院、二级医院和社区卫生服务中心的医生对医联体建设和实施效果的认知情况进行方差分析，了解来自不同医疗卫生机构医生认知情况的差异性，P＜0.05具有统计学意义。

1.3 信度和效度分析

采用评价多个调查项目和水平的克朗巴赫α（Cronbach's Alpha）对3份问卷的信度进行检验。三级医院α系数为0.895，二级医院α系数为0.912，基层医疗机构α系数为0.84，均大于0.7的可信水平，说明具有较好的可信度。

经检验，三级医院的KMO(Kaiser-Meyer-Olkin）值为0.813，P＜0.05；二级医院的KMO值为0.637，P＜0.05；社区卫生服务中心的KMO值为0.832，P＜0.05。KMO均大于0.6，说明问卷的有效性较好。

2 结果

2.1 医生关于组建医联体对医疗卫生机构影响的认知情况

2.1.1 组建医联体对资源利用效率的影响。数据显示，无论是三级医院、二级医院，还是社区卫生服务中心，50%以上的医生认为组建医联体能够极大提高基层医疗卫生机构的资源利用率，其中三级医院医生认同度最高（80.2%）。但是，28.8%的社区医生认为组建医联体对提高资源利用率的效果一般，13.4%的社区医生并不认为组建医联体实施分级诊疗制度能够极大提高基层医疗卫生机构的资源利用率。方差分析结果显示，不同医院的医生对组建医联体是否能提高基层医疗机构的资源利用率认知上存在显著性差异（P＜0.05）。

2.1.2 组建医联体对基层卫生服务能力的影响。各级医疗卫生机构中，60%以上的医生均认为组建医联体后核心医院和各成员单位保持着良好积极的合作交流，所在单位与医联体内基层医疗卫生机构间的联系较紧密。其中三级医院医生的认同度最高，其次是二级医院，社区医生对此认同度相对较低。

无论是三级医院、二级医院，还是社区卫生服务中心，超过50%以上的医生均认为组建医联体实施分级诊疗后病情较轻的患者很好地分流到了下级医疗机构。认同度从高到低依次为：三级医院医生，二级医院医生，社区医生。分别有71.43%的三级医院医生、70%的二级医院医生认为组建医联体后基层医疗卫生机构的服务能力有较大提升，但仅有64.66%的社区医院医生认为组建医联体后基层医疗卫生机构的服务能力有较大提升。值得注意的是，有9.48%的社区医院医生认为组建医联体后基层医疗卫生机构的服务能力并没有较大提升。方差分析结果显示，不同医疗机构的医生对组建医联体后基层医疗机构服务能力、合作交流、机构之间的联系以及向下转诊的认知上均存在显著差异（P<0.05）。见表1。

表1 医生对组建医联体后基层医疗机构医疗服务能力影响的认知情况方差分析

2.2 医生关于组建医联体对个人影响的认知

2.2.1 组建医联体对医生个人收入的影响。调研结果显示，38.78%的三级医院医生和13.33%的二级医院医生表示去过医联体内其他医疗机构坐诊，大部分医生对于其他医疗机构坐诊是否有补贴、补贴金额、由谁支付补贴都表示不清楚，对补贴金额表示非常满意仅有10.1%，但有57.25%的三级医院医生认为去其他医疗机构坐诊会降低本人在本院的收入。44.9%的三级医院医生和20%的二级医院医生表示去过医联体内基层医疗机构进行培训授课工作，大部分医生对于培训授课是否有补贴、补贴金额、由谁支付表示不清楚，对补贴金额表示非常满意仅有10.1%。结果显示，医联体内部分三级医院和二级医院的医生去社区卫生服务中心进行授课等相关技术支持，但与他们本人的收入相关度非常小。方差分析结果显示，三级医院的医生和二级医院的医生对坐诊补贴的金额和授课补贴金额的认知不存在显著差异（P>0.05）。

2.2.2 组建医联体对医生工作负担的影响。调研结果显示，89.8%的三级医院医生、46.67%的二级医院医生、74.14%的社区卫生服务中心医生接收过医联体内其他医疗机构双向转诊的患者。其中，57.14%的三级医院医生表示所在科室每月接收向上或向下转诊的患者1～5次，但是，有10%的二级医院医生和13.79%的社区卫生服务中心医生表示所在科室平均每月接收双向转诊患者为0次，63.33%的二级医院医生和32.76%的社区卫生服务中心医生表示不清楚双向转诊患者的数量。

在医生工作负担方面，30.61%的三级医院医生表示组建医联体后接诊量明显增多，本院医师的日平均工作负荷有所增加，但只有20%的二级医院医生表示组建医联体后接诊量增多。值得注意的是，6.9%的社区卫生服务中心医生认为组建医联体后接诊量反而减少。

以上数据提示：组建医联体后，可能加重了医联体内三级医院的虹吸现象，三级医院增加了来自二级医院或社区卫生服务中心的向上转诊患者，但向下转诊的患者数量较少，并未实现分级诊疗的目的。

2.3 医生关于组建医联体对患者影响的认知

在被调查的195名医生中，52.8%的医生认同实施分级诊疗后患者的满意度明显提高；59.5%的医生认同分级诊疗的实施确实能降低患者的医疗费用；70.3%的医生认同组建医联体确实能给患者带来极大的就医便利。根据调查结果显示，大部分医生认为组建医联体后，患者的满意度、就医便利度和降低就医费用方面都有所提升。方差分析结果显示，不同医院的医生对医联体的建设能给患者带来就医便利的认知上存在显著差异（P<0.05）。见表2。

表2 医生对组建医联体后对患者的影响的认知情况方差分析

2.4 医生关于组建医联体和分级诊疗制度实施的认知情况

数据显示，87.2%的医生支持所在单位参与组建医联体；90.8%的医生支持分级诊疗制度的实施；80%的医生赞同若患者病情需要，可安排他们向上或向下转诊；分别有67.35%的三级医院医生、53.33%二级医院医生及62.93%的社区卫生服务中心医生综合考虑自身的付出和收获后，对本单位参与组建医联体表示很满意。

在利益冲突方面，63.26%的三级医院医生和44.06%的社区卫生服务中心医生不认为所在单位与医联体内其他医疗机构存在着明显的利益冲突，但是36.36%的二级医院医生认为所在单位与医联体内其他医疗机构存在着明显的利益冲突。方差分析结果显示，不同医院的医生对本院组建医联体的态度和综合自身的付出和收获对医联体满意度的认知上存在显著差异（P<0.05）。见表3。

表3 医生对医联体和分级诊疗的认知情况方差分析

综上所述，半数以上的医生认为组建医联体能够极大提高基层医疗卫生机构的资源利用率和服务能力，病情较轻的患者很好地分流到了下级医疗机构，患者的满意度、就医便利度和降低就医费用方面都有所提升。认同度从高到低依次为：三级医院医生，二级医院医生，社区医生。

值得注意的是，有57.25%的三级医院医生认为去其他医疗机构坐诊会降低本人在本院的收入，对补贴金额表示非常满意的仅有10.1%。只有20%的二级医院医生表示组建医联体后接诊量增多，36.36%的二级医院医生认为所在单位与医联体内其他医疗机构存在着明显的利益冲突。

3 讨论

3.1 医生总体支持组建医联体，但不同机构仍存在差异性

根据调研结果，大部分医生支持组建医联体以及分级诊疗制度的实施，且认为医联体分级诊疗的实施能够提高基层医疗机构的资源利用率、提高患者满意度和降低患者医疗费用，组建医联体对基层医疗卫生机构的医疗服务能力有较大提升，以及确实能给患者带来极大的就医便利。分析其原因可能是医联体建设取得了一定的成就，并促进了分级诊疗的实施，得到了大部分医务人员的认可。但不同单位的医生对所在单位参与组建医联体的满意度和综合自身的付出和收获对本院组建医联体的满意度上存在差异（P<0.05）。分析其原因可能是不同类型医疗卫生机构在医联体内的利益损益不同，进而造成认知的不同。尤其是医联体中的二级医院，由于业务与三级医院较为雷同，在医联体中的角色定位较为模糊，组建医联体后，并未带来明显的收益，这也验证了调研中三分之一的二级医院医生认为本院与医联体内其他医院存在利益冲突的结果。另一方面，可能对临床医生的政策宣传力度不够，导致部分医务人员对医联体的关注度较低。

3.2 组建医联体后医生的工作量受到影响

根据调研结果，绝大多数医生对所在单位参与医联体表示非常支持。但值得注意的是，在工作量变化方面，部分医生表示组建医联体后接诊量增加，其中三级医院中表示接诊量增加的医生较多。分析其原因可能是三级医院中的医生在去其他医疗机构坐诊和培训授课等方面承担较多，二级医院和基层医疗机构在实施过程中在这方面则参与较少；也可能是组建医联体后，三级医院向上转诊的患者增多，而向下转诊的患者较少的原因。

3.3 组建医联体后医生的收入受到影响

根据调研结果，绝大多数医联体内三级医院和二级医院的医生去过社区卫生服务中心进行培训授课和坐诊等技术支持，但大部分医生对坐诊和培训授课是否给与补贴和补贴金额等表示不清楚，且对补贴的满意度较低。分析其原因，可能是医联体内各成员单位之间缺乏清晰明确的利益分配，目前还是处于完成行政命令的被动执行状态，激励因素不足，医务人员响应医联体分级诊疗政策的积极度不高，长期会影响医联体的可持续性发展，导致医联体建设流于形式。

4 建议

4.1 加快建设紧密型医联体

当前，紧密型医联体作为区域医疗联合体发展的一种趋势，其通过整合共享医联体内医疗卫生资源，创新健康管理、医联体运行管理和分级诊疗，能够为居民提供更加安全、有效、方便、优质的卫生与健康服务[2]。同时，也为建立医联体内不同医疗机构的利益协调机制奠定了基础，将促进医联体分级诊疗制度实施的效果。因此，应加快建设紧密型医联体，从而使医联体内各机构间形成有效分工协作，建立紧密型合作关系[3]。

4.2 健全利益分配和激励机制

利益分配不协调是阻碍医联体持续发展的因素之一。因此，建议建立医联体成员单位之间的利益协调机制，在基于各单位在总目标贡献率的基础上，设计各成员单位的利益分配方案。同时，制定相关的激励机制，提高医务人员积极响应医联体分级诊疗的积极性[4]。例如：派出单位对派出人员应给与一定的补贴或额外的奖励等，同时也可以考虑将职位晋升作为重点参考部分[5]，将去基层医疗卫生机构培训授课纳入绩效考核体系，鼓励优秀医务人员下沉到基层参与培训授课、技术帮扶和指导等活动，以提升基层医疗卫生机构的诊治能力。

4.3 加强临床医生的政策宣传力度

为缓解上述问题，推动医联体的建设与发展，应进一步加强医联体政策的宣传与解读，增强医生对医联体的认识和活力，注重关注医生对医联体的关注及认可程度。首先，地方各级人民政府要开展医疗机构管理人员和医务人员的政策培训，进一步统一思想、形成共识。其次，要充分发挥公共媒体的作用，加强对分级诊疗和医联体建设的宣传，提高社会认可度和支持度，引导群众改变就医观念和习惯，逐步形成有序就医格局[6]。此外，各级政府要重视总结提炼典型医联体建设的经验并加以宣传推广，以引导医联体建设不偏离目标[7]。