新型冠状病毒肺炎患者院前转运流程及防控管理

刘颖，孙世超，刘莹莹

(郑州大学附属郑州中心医院 急诊科，河南 郑州 450000)

新型冠状病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)于2019年12月自武汉暴发后迅速蔓延至全国，主要传播途径为呼吸道飞沫、直接接触，特殊条件下可能发生气溶胶传播[1]。目前已证实新型冠状病毒的传染性强，感染潜伏期间、无症状携带者均可导致COVID-19的传播，截至2020年2月26日已确诊7.9万例，其中死亡2 838例[2]。在疾病发生早期，医护人员缺乏对该病的认识及防护不当引发其大量感染。承担院前急救的医护人员在抢救及转移患者、防止疾病扩散、确保医护人员零感染方面的责任重大。因此，本文旨在对COVID-19患者院前转运及防控经验进行总结，为COVID-19患者院前转运流程提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料共转运武汉各医院COVID-19确诊患者93例，其中男54例，女39例，年龄8～91岁，平均49.58岁。按照《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》[1]中的相关标准，确诊为轻型患者16例，普通患者64例，重症患者13例。见表1。

表1 转运COVID-19患者的一般资料(n，%)

1.2 转运方法

1.2.1组建转运团队 急救转运团队由1名司机、1名医生、1名护士及1名院感防护督导人员组成。上岗前按照岗位职责对所有医疗人员进行严格的培训，要求其熟练掌握手卫生、正确穿脱防护服流程、急救人员医院感染知识培训内容、规范急救护车消毒流程、急救车医疗废物处理流程等内容。特别安排院感防护督导人员对出诊人员与车辆的终末消毒、防护知识培训、穿脱防护用品等相关内容进行指导与监督，以确保各种防护措施顺利实施。

1.2.2优化院前转运流程

1.2.2.1防护装备及人员防护 急救车驾驶舱和治疗仓严格密封隔离，驾驶舱保持封闭状态。负压急救车转运时保持密闭及负压状态，负压值为-30～-10 Pa[3]，负压救护车每小时换气60次(标准要求为20次)，从启动达到负压值-30～-10 Pa的时间约 20 s(标准要求为3 min)，过滤分离率达99.9%。急救车治疗仓设置清洁区、相对清洁区、污染区以及污染物品废物放置区，医务人员接诊前后和消毒前后以及患者分别处于不同的区域。医务人员应及时封扎患者的排泄物并正确放置，在接触患者或者其分泌物后应经过严格的消毒。驾驶舱和治疗仓均配备快速手消毒剂及消毒喷雾剂，及时做到手卫生及转诊后消毒。出诊司机、医生、护士均严格执行二级及以上防护措施，穿防护服，佩戴N95口罩(外加1～2层外科口罩)，戴护目镜、手套、靴套。

1.2.2.2接诊流程 急救人员接到120派车指令后，通过电话详细询问患者病情、接诊地点及转运目标地点，并初步了解患者的病情及一般情况，准备相应的急救物资。到达现场后评估周围环境，确保接诊环境的安全。若接诊地点为密闭的房屋内等空气流通不畅的地方，则应保持门窗开放。接诊后首先指导患者正确佩戴外科口罩并快速脱离当前环境，并对周围环境进行喷雾消毒。同时，医生完成患者的病史采集，护士完成生命体征监测及记录。常规对存在心率>100次·min-1、呼吸频率>30次·min-1、血氧饱和度<95%的患者或精神不佳的患者进行心电监护。给予普通型患者鼻导管吸氧，当患者血氧饱和度<93%或呼吸频率>30次·min-1时使用面罩吸氧。

1.2.2.3转运流程 护送患者置于救护床上，转运途中注意患者有无寒战、发热、呼吸费力、剧烈咳嗽等。在医生指导下处理患者病情，如在剧烈咳嗽患者咳嗽后常规进行空气喷雾消毒，并及时将患者的分泌物、医疗废物进行封闭包装并放入专门的医疗废物袋内，到达指定地点后进行集中处理、更换。转运过程中，当医务人员有可疑污染或暴露时，采用体积分数为75%的乙醇和碘伏擦拭、消毒或使用生理盐水冲洗[4]。接诊任务完成后救护车需返站进行急救车消毒。若连续接诊的患者均为已确诊患者，急救人员拿酒精喷雾互相进行防护服消毒，消毒范围包括防护服颈部以下，戴外层手套下进行手卫生后继续转运。若连续接诊疑似患者，则救护车返站进行终末消毒，急救人员更换防护衣物后再执行接诊任务，确保不造成交叉感染。

1.2.2.4救护车及急救人员返站消毒 每次接诊完毕后均对救护车进行严格消毒，在接诊返站后急救车内用2%过氧乙酸气溶胶喷雾消毒，对急救车内有体液污染的物品用含有效氯2 000 mg·L-1的消毒液进行擦拭消毒，密闭车厢30 min后开窗通风。返站急救人员到达医院内指定地点，由消毒人员依次对返站司机、医生、护士进行2%过氧乙酸气溶胶喷雾消毒后，在互相监督下依次规范脱卸防护装备。用体积分数为75%的乙醇擦拭出诊手机、车钥匙、门把手、急救所用物品器械[5]。出诊人员使用气溶胶喷雾消毒，用体积分数为75%的乙醇再次手卫生，使用棉签消毒耳鼻，生理盐水漱口，沐浴15 min以上。

1.2.2.5周围环境及防护物品的标本取样 每日对出诊返站的急救车分别收集消毒前后救护车内空气、救护车地面、急救床、外层手套表面的菌落数样本，具体方法为：采用自然沉降法进行空气内取样，在救护车厢内对角线处将培养皿置于距离救护车地面0.5 m采样点上暴露5 min后，将其送检。依据《医院消毒卫生标准》[6-7]监测物品和环境表面的消毒效果，采样后立即送检。针对医务人员防护服、外层手套、护目镜等不规则物体表面用棉拭子直接涂擦采样。

1.2.2.6人力资源动态调配 患者数量较多，每日转运工作量大，急救人员每日工作时间常常超过12 h，容易出现疲惫，导致抵抗力下降[8]。根据人员的身心状况制定合理的值班休息制度，动态调整转运人员数量。在保证COVID-19患者顺利及时转运的同时，也要考虑转运人员的身心健康，给予参与转运的医务人员人文关怀。

2 结果

在转运93例COVID-19患者时，无患者出现病情加重、需要抢救的情况，均未发生医院交叉感染以及医务人员感染。每次转运任务完成后，急救车内空气菌落数在消毒后均低于国家医疗机构环境要求[<4 CFU/(5 min·Φ90 mm皿)]。

3 讨论

院前急救在COVID-19患者的早期救治转运、减少疾病扩散方面具有重要的意义。本次院前转运的 COVID-19患者以普通型居多，重症患者占比约为13%，各年龄段均有发病，这与目前官方已发布的流行病学调查研究结果[9]一致。在院前转运患者中，由于院前救治环境复杂、转运任务量大、患者病情多变、救护车空间相对封闭、长时间暴露等情况，急救车内的环境及空气可能被污染而增加感染风险。按照防控标准执行从负压急救车的准备及管理、院前接诊患者流程管理，到指定医院的对接以及转运完成后人员、物品的消毒处理等过程，完善院前转运应急预案，以面对转运途中可能发生的突发情况，最大限度地保证患者的安全，减少医务人员的交叉感染，保证院前转运工作的顺利进行。

目前研究证实，COVID-19主要通过接触及飞沫、气溶胶传播[10]。在本次转运中，要求接诊患者第一时间佩戴外科口罩。尽管部分患者吸氧或剧烈咳嗽可能造成飞沫扩散，但通过及时的空气喷雾消毒以及负压救护车的使用，急救车原舱室内空气中菌落数在消毒前后均符合国家医疗机构消毒标准。本研究通过测定返站后急救车内的菌落数发现，与患者接触面最多的急救床面污染程度较重，救护车地面、出诊箱等地方均有不同程度的污染。这可能与上述部位的污染与患者的直接或间接接触有关。因此，在接诊患者后应警惕接触传播的风险，严格的消毒措施以及医护人员在接触患者前后及时进行手消毒可减少病菌的扩散。

新型冠状病毒为新发病种，近距离接触易传染。医务人员作为患者的密切接触者，若防护措施不当或不到位，医务人员的传染率很高[11]。因此，加强对院前转运人员防控相关知识的培训是十分重要的。医务人员往往需要与患者接触、沟通以及进行治疗相关操作等。在接触患者后，医务人员的防护服、外层手套、护目镜等均有不同程度的污染。按照制定的防护标准进行规范的手卫生消毒、对防护服和护目镜等进行消毒以及对医务人员培训，均能在一定程度上促使急救人员对COVID-19形成较为客观的认识，减轻其心理应激反应。在培训的同时，对急救人员进行心理干预，有助于促使其保持身心健康[12]。

COVID-19传染性强，播散范围广。转运中严格执行救治流程，从接诊、转运、途中救治到对污染医疗垃圾进行妥善处理、返站后对出诊人员和救护车严格消毒、规范穿脱防护物品等均为减少感染的关键。