新型高流量湿化氧疗对老年卒中相关性肺炎病人的治疗效果

胡樱 陆敏 詹慧

脑卒中是现今危害人类生命健康的主要疾病之一，也是导致我国居民死亡和残疾的主要原因[1]。急性缺血性卒中(acute ischemic stroke，AIS)约占全部卒中的80%，给病人、家庭和社会带来沉重的负担。近年来，血管内介入治疗已成为治疗AIS的新技术，然而部分病人仍会在治疗术后产生并发症。卒中相关性肺炎(SAP)是老年AIS病人重要的并发症，也是引起病人病情进展恶化，甚至死亡的并发症之一[2]。因此，在血管内介入治疗术后防治SAP就显得尤为重要。本研究观察了新型高流量湿化氧疗对老年AIS血管内介入治疗术后并发SAP病人的治疗效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2017年9月至2019年9月入住南京医科大学附属南京医院神经内科ICU的AIS血管内介入治疗术后并发SAP病人70例，年龄65～97岁。纳入标准：(1)年龄≥65岁；(2)符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》的诊断标准，并经头颅CT或MRI检查确诊[3]；(3)行血管内治疗术后并发SAP，SAP诊断标准参照《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识(2019更新版)》[4]；(4)病人或家属签署知情同意书。排除标准：(1)伴有严重的心、肝、肾功能不全，呼吸衰竭及恶性肿瘤等疾病者；(2)合并颅内出血的缺血性脑卒中者；(3)既往有支气管扩张、慢性肺脓肿、肺结核、尿路感染等慢性感染病病史者；(4)合并免疫缺陷、自身免疫性疾病者；(5)因精神疾患、认知或情绪障碍等无法完成本研究者；(6)确诊后24 h内死亡或依从性较差者。按照随机数字表将病人分为对照组和研究组，每组各35例，2组病人的年龄、性别、既往病史、TOAST分型、NIHSS评分等基线资料差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究已经我院医学伦理委员会论证通过。

1.2 方法 病人在AIS诊治过程中，护士已同时进行拍背治疗并规范吸痰操作。所有病人均在入神经内科ICU后给予抗感染、止咳化痰及营养支持等治疗。

1.2.1 研究组：给予经鼻新型高流量湿化氧疗(Fisher&Paykel Healthcare，型号AIRVO2)，并根据病人血气分析(PaO2>70 mmHg及SpO2>94%)调整吸入氧浓度，调节参数：氧流量10～60 L/min，气道湿化温度34～37 ℃，氧浓度为21%～100%，尽量让病人保持口腔闭合状态。

1.2.2 对照组：予以传统鼻导管或面罩氧疗方式，采用常规气泡式氧气湿化装置对氧气进行湿化和流量调节，调节参数：氧气流速为3～5 L/min，并根据SpO2调节氧流量，以维持SpO2>94%。

1.3 评价指标 (1)评估2组病人治疗前，治疗后24 h、36 h、7 d的临床肺部感染评分(CPIS)；(2)监测2组病人治疗前、治疗后24 h的血气分析指标(pH值、PaO2、PaCO2)及WBC、hs-CRP水平；(3)统计2组病人的住院时间。

2 结果

2.1 2组治疗前后CPIS评分比较 2组治疗前及治疗后24 h CPIS评分差异均无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后36 h、7 d，CPIS评分均较治疗前明显下降，且研究组下降更显著，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组病人治疗前后CPIS评分比较分，n=35)

2.2 2组治疗前后动脉血气分析结果及WBC、hs-CRP水平比较 治疗前，2组pH值、PaO2、PaCO2、WBC、hs-CRP水平差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，2组pH值、PaO2、PaCO2、WBC、hs-CRP水平均较治疗前显著改善(P<0.05)，且研究组pH值显著高于对照组(P<0.05)；但2组PaO2、PaCO2、WBC、hs-CRP水平差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后动脉血气分析结果及WBC、hs-CRP水平比较

2.3 2组病人住院时间比较 研究组病人平均住院(11.9±0.3)d，对照组病人平均住院(18.7±0.7)d，2组比较，差异有统计学意义(P<0.001)。

3 讨论

AIS是严重威胁人类健康的重要疾病，给病人、家庭和社会带来沉重的负担。血管内介入治疗能提高血管再通率及疗效，增加了AIS病人的救治机会。然而老年人普遍存在机体免疫力低下与呼吸器官功能老化的现象，其呼吸道清除能力显著下降；此外，老年AIS病人的气道黏膜常呈炎性变化，呼吸道防御功能低下，因此，老年AIS病人血管内介入术后容易发生SAP[5]。而老年脑卒中病人尽快控制SAP，减少肺部感染的再次发生，可以使病人尽早地开始进行康复训练[6]。目前临床上一般采用氧疗的方式治疗SAP，而吸氧的方式一般采用普通的气泡式氧气装置湿化。但病人通过该装置吸入的氧气温度约在20 ℃，与人体温度相差过大，导致病人鼻咽部黏膜干燥，舒适度极差。此外，SAP病人如果吸入的氧气温度、湿化度不足，可造成气道分泌物干结且不易排出，进而阻塞细支气管，导致肺泡或肺小叶不张，肺顺应性下降，反而加重病人病情。因此，临床上急需为老年SAP病人探索一种新的氧疗方式。

本研究所采用的呼吸湿化治疗仪，其湿化系统和高效的内置气流发生器为一体，可为存在自主呼吸的病人提供高流量氧气吸入，并且氧气温度可以控制在34～37 ℃，输出的气体绝对湿化水平>44 mg H2O/L，可增加病人气道表面黏液纤毛系统的清除功能，使纤毛摆动速率上升，促进痰液顺利咳出。本研究结果显示，经呼吸湿化氧疗治疗后24 h，病人的pH值、PaO2、PaCO2水平均有明显改善，提示呼吸湿化治疗仪能够调节体内酸碱平衡，增加氧分子的弥散能力，提高肺部气体交换功能，降低临床低氧血症的发生。

CPIS是从体温、外周血WBC、24 h气道分泌物的性状和量、氧合指数及肺部X线病变范围(浸润影)5个方面来评估病人肺部感染的严重程度[7]。本研究结果显示，经呼吸湿化氧疗治疗后24 h，病人的WBC、hs-CRP水平明显降低；在治疗后36 h、7 d，研究组的CPIS评分较治疗前明显下降，且下降幅度明显高于对照组；另外，研究组病人的住院时间也明显短于对照组。提示呼吸湿化治疗仪能够降低SAP病人体内的炎症反应，降低痰液黏稠度，提高氧疗效果，减少肺部感染，同时减少病人的住院时间[8]。

此外，传统纠正病人呼吸衰竭的方法需使用无创呼吸机，而在无创通气过程中可能出现漏气、口鼻干燥、痰液引流障碍、幽闭恐惧症和腹胀等相关并发症，病人耐受性差，导致病人常自行摘脱面罩，而且面罩吸氧也存在影响进食、说话等缺点，病人依从性较差，从而影响氧疗的效果[9]。而新型高流量湿化氧疗仪提供给SAP病人的是湿润温热的气体，病人气道干燥的高反应性得以改善，进而减少病人咳嗽的次数，提高病人的舒适度，病人依从性好。

本研究也存在以下不足。首先，研究样本量较少；其次，虽然护士已经过同质化培训及考核，但仍可能对评分有偏差。未来仍需大样本多中心研究进一步证实本研究结论。

综上所述，老年AIS血管内介入治疗术后并发SAP的病人采用新型高流量湿化氧疗治疗，能显著改善病人的血气水平，降低肺部感染，缩短住院时间。