冠脉内注射尿激酶原治疗急性ST段抬高型心肌梗死疗效观察

李伟，潘婉

(湖北省宜昌市第二人民医院(三峡大学第二人民医院)心血管内科，湖北 宜昌 443000)

0 引言

急性血栓或痉挛完全阻塞冠脉，导致冠脉流通不畅，从而引发心肌缺氧缺血坏死，严重情况下会产生猝死，这就是急性心肌梗死。目前，针对急性心肌梗死，在临床治疗上主要以尽早疏通堵塞的冠状动脉为主，从而迅速改善心肌缺血再灌注，尽最大可能挽救濒死心肌，从而达到改善患者预后，提高生活质量，降低死亡率、致残率风险。尤其是在急性ST段抬高型心肌梗死治疗中，各大城市成熟胸痛中心主要采用经皮冠脉介入治疗为主，迅速导丝通过，球囊扩张，并置入支架，对心肌梗死可起到立竿见影治疗效果。虽然此治疗方法迅速打开了阻塞的心外膜血管，但是有可能对心肌灌注水平存在影响，尤其是可能会引发“慢血流”“无复流”现象，在一定程度上也增加了患者的死亡风险[1]。即使PCI 能有效恢复冠脉主支血运，改善灌注区域心肌的供血。但即使有些急诊 PCI 患者术中顺利开通心外膜冠状动脉，仍有约20% 患者心肌组织呈低灌注甚至无复流状态[2]。无复流常预示着左心室重构、不良心血管事件甚至死亡的发生[3]。另外急诊经皮介入对基层医疗机构而言存在准入门槛较高，介入医师培训周期长，硬件设备投入较大等，依目前国情还难以在县级及以下医院广泛开展，尤其不发达中西部地区。故而溶栓治疗仍有举足轻重地位。重组人尿激酶原是一种特异性溶栓药物，具有出血少、高效和特异性强的优势[4]。根据相关学者的研究，重组人尿激酶原治疗的患者的冠脉再通率显著高于普通静脉注射尿激酶原治疗患者的冠脉再通率，可显著改善 ST 抬高急性心肌梗死患者的心肌梗死状况。此外，不增加出血并发症发生率，甚至可能降低中度和重度患者的出血程度。为了进一步确认重组人尿激酶原的临床效果，以我院近2年内收治的急性ST段抬高型心肌梗死患者作为研究对象，确认重组人尿激酶原的临床效果，具体内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取时间段为2018年7月至2020年7月，疾病为急性ST段抬高型心肌梗死，数量为60例。根据给药方式不同随机分为静脉溶栓组和冠脉内溶栓组，每组各30例。静脉溶栓组患者的男女比例为20∶10，平均年龄(58.4±9.2)岁。冠脉内溶栓组患者的男女比例为21∶9，平均年龄(56.5±8.1)岁。经比较两组患者的一般资料差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。

1.2 纳排标准

①纳入标准：临床症状符合急性心肌ST段抬高型心肌梗死诊断标准；心电图检查结果肢体导联ST段抬高≥0.1mV，胸前导联ST段抬高≥0.2mV；实验室检查提示多种心肌梗死指标上升；伴有持续心肌缺血相关症状。

②排除标准：患有伴有血液系统疾病、恶性肿瘤、肝肾功能不全、消化道出血等疾病，具有严重凝血功能障碍也予以排除。

1.3 方法

60例患者在溶栓治疗前常规均服用阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg两种抗血小板聚集药物，然后根据患者及家属意愿选择静脉溶栓治疗或冠脉内溶栓治疗。冠脉内溶栓治疗需同意冠脉造影，造影后不予PTCA及支架植入。给药方式：静脉溶栓组直接采取静脉输注尿激酶原50mg，冠脉内溶栓组需急诊冠脉造影后在罪犯血管开口经导管注射20mg重组尿激酶原，注射完成后15min内造影一次。

1.4 观察指标

统计分析两组患者术后90min ST段回落率，统计心脏再发心肌梗死率、术后1月和1年的死亡率，以及出血并发症发生率。出血并发症发生状况有：牙龈出血、尿道出血、消化道出血和脑出血等等[5]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用(±s)表示，比较采用t检验；计数资料以率(%)表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 静脉溶栓组和冠脉内溶栓组的死亡率比较

静脉溶栓组术后1个月发生6例死亡，术后1年发生9例死亡；冠脉内溶栓组术后1个月发生1例死亡，术后1年发生2例死亡，死亡率比较，P＜0.05，差异具有统计学意义，详见表1。

表1 静脉溶栓组和冠脉内溶栓组的死亡率比较[n(%)]

2.2 静脉溶栓组和冠脉内溶栓组的90min ST段回落率与心肌再梗死率比较

静脉溶栓组术后90min ST 段回落22例，心肌再梗死8例；冠脉内溶栓组术后90min ST 段回落28例，心肌再发梗死1例，经比较P＜0.05，差异具有统计学意义，详见表2。

表2 静脉溶栓组和冠脉内溶栓组的心脏再发梗死率与90min ST段回落率比较[n(%)]

2.3 静脉内溶栓组和冠脉内溶栓组的出血并发症发生率比较

经溶栓治疗后，静脉溶栓组患者出现牙龈出血1例、尿道出血2例、消化道出血1例，冠脉内溶栓组患者出现牙龈出血、尿道出血各1例，两组患者均未出现消化道出血及颅内出血等严重出血并发症，两组患者的出血并发症发生率比较，静脉溶栓组6.67%(2/30)大于冠脉内溶栓组13.33%(4/30)。但差异无统计学意义(P＞0.05)，详见表3。

表3 静脉溶栓组和冠脉内溶栓组的不良心血管发生率比较[n(%)]

3 讨论

急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。本病在欧美最常见，美国每年约有150万人发生心肌梗死。中国近年来呈明显上升趋势，每年新发至少50万，现患至少200万。

急性心肌梗死的预后与梗死面积的大小、并发症及治疗有很大的关系。最大化恢复梗死相关动脉的前向血流是目前治疗急性ST段抬高型心肌梗死最有效的方法，可以有效改善患者的心功能以及预后。在冠脉造影的基础上通过造影导管冠脉内注射尿激酶原，可以有效溶解血栓位置的纤维蛋白，且溶栓效率极高，在本文研究中得以证实，冠脉内溶栓组的术后1年死亡率明显低于静脉溶栓组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。

重组人尿激酶原是目前临床上广泛应用的一种新型纤溶酶原激活剂，可与血管内血栓特异性结合，进而激活尿激酶原活性并使血栓纤维蛋白部分溶解。溶解产物又可以使普佑克发生级联放大反应，使其活性增加500倍，达到溶栓效果。相关动物实验证实：重组人尿激酶原的血栓再通率高，且对脑血管凝血及出血机制影响较低，对凝血因子Ⅶ和凝血因子Ⅲ的抑制时间短，降低了尿激酶对机体纤溶系统平衡的影响，因此出血风险小[6]。

重组人尿激酶原是尿激酶前体，其主要靠激活血纤维 Y/E片段相连合的纤溶酶原，特异性的溶解纤维蛋白，弥补尿激酶溶栓中的缺陷[7]。若人体血液内不存在血栓，重组人尿激酶原的活性则无法激活其纤溶蛋白酶；反之，若有血栓堵塞血管，在血压改变、缺氧等因素干扰下，溶栓活性可在短时间内提升500 倍，加速血栓表面的纤溶蛋白生成率，改善冠状动脉血栓溶解效果，提升冠脉再通率[8]。

本研究发现，经冠脉内直接注射重组人尿激酶原治疗的患者的冠脉再通率显著高于普通静脉注射尿激酶原治疗患者的冠脉再通率，可显著改善急性ST 抬高型心肌梗死患者的心肌梗死状况。此外，经冠脉内注射重组人尿激酶原可以降低患者出血并发症发生率，尤其是中度和重度患者的出血程度明显减轻，但与普通经静脉途径溶栓相比，差异不具有统计学意义。

综上所述，经冠脉内注射重组人尿激酶原能有效改善急性ST段抬高型心肌梗死患者的冠状动脉血管再通率，有效回落抬高的ST段，降低心脏事件的发生率，显著减少近期及远期死亡率。可以减少中重出血等不良反应等的发生，具有重要的临床应用价值。总之，在急性ST段抬高型心肌梗死患者治疗中采取冠脉内注射尿激酶原治疗方式，可有效恢复患者的心肌供血机能，减少患者的死亡率和不良心血管发生率，对患者而言意义重大。