凝血指标在婴幼儿重症肺炎中的变化及临床意义

陈剑霞 帅虎

重症肺炎是临床婴幼儿发生率较高的一种疾病，患儿除了肺部存在炎症外，还会因为酸中毒、缺氧、炎性因子、内毒素等因素作用下对血管内皮细胞产生损伤，进而引发凝血功能异常与弥散性血管内凝血（DIC）等严重并发症，其会逐渐发展为多器官功能衰竭，对患儿的生命安全造成了严重威胁[1]。凝血功能异常在重症肺炎发生与发展中发挥着重要的作用，且与疾病的严重程度、患者预后存在密切的关系[2]。本次研究对凝血指标在婴幼儿重症肺炎中的变化及临床意义进行了深入的分析与研究，期望可以为临床尽早识别与治疗婴幼儿重症肺炎提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月-2020年12月笔者所在医院收治的74例重症肺炎婴幼儿作为重症肺炎组，同时选择74例普通肺炎婴幼儿作为普通肺炎组，另选择74例同期健康体检的婴幼儿作为健康组。肺炎病情判断标准：（1）重症肺炎。①针对婴儿。拒食、发热、呼吸呻吟、间歇性呼吸暂停、紫绀、可有鼻翼扇动、伴有胸壁吸气性凹陷、2～12个月呼吸频率为≥50次/min，<2个月呼吸频率≥60次/min；有肺部实变体征；脉搏血氧饱和度≤92%；②针对幼儿。有脱水征、呼吸呻吟、发绀、胸壁吸气性凹陷、可有鼻翼扇动、1～5岁幼儿呼吸频率≥40次/min（除发热、哭吵等因素影响）；意识障碍；拒食；肺外并发症。③病理生理上发生换气、通气功能异常；④重症全身炎性反应（多脏器功能障碍、休克、低灌注）；⑤胸片等影像学资料显示双侧或多肺叶受累或者是短期内病变进展、胸腔积液、肺叶实变并肺不张也可以视为重症肺炎。具有以上1项或者是多项则可诊断为重症肺炎。（2）普通肺炎：患儿状况较好，无呼吸困难、无发绀、呼吸频率正常或略增快、无意识障碍、无拒食或脱水征，胸部影像学显示肺部炎症浸润范围≤1/3，无肺外并发症，脉搏血氧饱和度>96%，无胸腔积液。DIC诊断标准：（1）一般诊断标准。①存在容易引发DIC的基础疾病；②同时存在以下一项或者多项表现，有多发性微血管栓塞的症状与体征、不易用原发疾病解释的微循环衰竭或休克、有多发性出血倾向。（2）实验检查指标。同时存在以下3项及以上异常，①PT缩短或延长>3 s，或者APTT缩短或延长>10 s；②D-二聚体（D-D）水平升高或阳性，或者3P试验为阳性；③血浆纤维蛋白原（FIB）<1.5 g/L，或呈进行性下降趋势，或者是>4 g/L；④血小板（PLT）<100×109/L或呈进行性下降趋势。纳入标准：（1）入院至少24 h；（2）临床资料完整；（3）近期未接受过相关治疗。排除标准：（1）存在重度营养不良、严重免疫功能障碍、先天性呼吸道畸形、先天性支气管肺发育不良、先天性心脏病；（2）存在先天性凝血因子异常、血液系统疾病、恶性肿瘤、慢性肝肾疾病、糖尿病、川崎病、明显创伤史；（3）没有进行相关实验室检查；（4）入院前接受过相关抗凝治疗。重症肺炎组男44例，女30例；平均年龄（1.7±0.3）岁。普通肺炎组男43例，女31例；平均年龄（1.6±0.3）岁。健康组男45例，女29例，平均年龄（1.8±0.3）岁。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。所有患儿家属均对本研究知情同意。

1.2 方法

1.2.1 实验室指标检测 所有婴幼儿入院后均对详细病史情况、体格检查结果、生命体征情况、一般情况等资料进行收集，根据患儿情况进行血气检查，同时采集空腹静脉血3 ml，使用全自动血凝分析仪（CS5100，日本SYSMEX公司）、配套试剂盒（德国西门子公司），对凝血功能进行检测，同时使用全自动血细胞分析仪（XE2100，日本SYSMEX公司）对血常规进行检测。肺炎患儿根据病情及时进行对症与抗感染治疗。各指标参考范围，凝血酶原时间（PT）：9.8～13.7 s；活化部分凝血活酶时间（APTT）：22.7～31.8 s；纤维蛋白原（FIB）：1.8～3.5 g/L；D-D：0～0.55 mg/L；平均血小板体积（MPV）：9～13 fl；血小板计数（PLT）：（100～300）×109/L。

1.2.2 危重病评估标准 根据小儿危重病例评分法（PCIS评分）进行评估，该评分法包括胃肠系统、Hb、尿素氮（或肌酐）、K+、Na+、pH、PaO2（不吸氧条件下）、呼吸、收缩压、心率，采用三级评分法，分值依次为4、6、10分，分值40～100分，分值越低，表示患儿病情越重。根据PCIS评分将重症肺炎组患儿分为非危重、危重症及极危重症。>80分为非危重，71～80分为危重症；≤70分为极危重症[3]。

1.3 观察指标

（1）比较三组凝血指标及血常规指标。（2）比较重症肺炎组与普通肺炎组凝血指标及血常规指标异常率。（3）比较重症肺炎组不同病情程度患儿凝血指标及血常规指标。（4）比较重症肺炎组不同病情程度患儿合并DIC率。（5）分析凝血指标与PCIS评分的相关性。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 20.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，多组间比较采用方差分析，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，凝血指标与PCIS评分的相关性采用Pearson相关分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组凝血指标及血常规指标对比

重症肺炎组MPV、FIB、PLT、D-D均高于普通肺炎组、健康组，重症肺炎组PT、APTT均长于普通肺炎组、健康组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 三组凝血指标及血常规指标对比 （±s）

表1 三组凝血指标及血常规指标对比 （±s）

组别 MPV（fl） PT（s） APTT（s） FIB（g/L） PLT（×109/L） D-D（mg/L）健康组（n=74） 9.9±0.8 11.2±1.1 28.6±4.1 2.7±0.3 199.7±43.7 0.3±0.1普通肺炎组（n=74） 10.0±0.9 12.0±0.6 33.5±3.7 3.2±0.6 212.5±63.1 0.5±0.1重症肺炎组（n=74） 15.6±1.2 14.8±1.4 37.5±7.8 5.2±0.5 407.6±69.8 1.3±0.3 F值 15.990 12.658 14.269 13.513 17.935 12.780 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 重症肺炎组与普通肺炎组凝血指标及血常规指标异常率对比

重 症 肺 炎 组 MPV、PT、APTT、FIB、PLT、D-D异常率均高于普通肺炎组，差异有统计学意义（P<0.05），见表 2。

表2 重症肺炎组与普通肺炎组凝血指标及血常规指标异常率对比 例（%）

2.3 重症肺炎组不同病情程度患儿凝血指标及血常规指标对比

极危重组PT、APTT均长于危重组、非危重组（P<0.05），极危重组MPV、FIB、PLT、D-D高于非危重组、危重组（P<0.05），见表3。

表3 重症肺炎组不同病情程度患儿凝血指标及血常规指标对比 （±s）

表3 重症肺炎组不同病情程度患儿凝血指标及血常规指标对比 （±s）

组别 MPV（fl） PT（s） APTT（s） FIB（g/L） PLT（×109/L） D-D（mg/L）非危重组（n=27） 14.2±1.2 14.5±1.2 33.8±7.2 4.2±0.9 227.7±10.6 0.8±0.2危重组（n=39） 15.4±1.3 14.4±1.4 35.8±8.5 5.4±1.2 509.2±12.2 1.5±0.5极危重组（n=8） 16.9±0.3 16.7±1.1 39.6±8.3 7.1±0.4 701.9±12.7 3.3±0.6 F值 14.623 14.678 13.693 13.331 18.932 12.234 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.4 重症肺炎组不同严重程度患儿合并DIC率

极危重组合并DIC为7例（87.5%），危重组合并DIC为2例（5.1%），非危重组合并DIC为0例（0），极危重组合并DIC率高于危重组、非危重组（χ2=6.113、5.234，P<0.05）。

2.5 凝血指标、血常规指标与PCIS评分的相关性

MPV、PLT、PT、FIB、D-D、APTT与PCIS评分呈负相关（P<0.05），见表4。

表4 凝血指标、血常规指标与PCIS评分的相关性

3 讨论

重症肺炎在婴幼儿中发生率较高，占比为45.3%，在婴幼儿危重症中居于首位，病死率为21.1%[9]。早期识别并对患儿进行积极的治疗非常重要。

任何疾病的发生与发展均是一个动态过程，重症肺炎患儿多存在换气、通气功能异常现象，进而会导致不同程度的缺氧发生，缺氧会导致酸中毒，且病原微生物内外毒素会促使大量的细胞因子与炎症介质释放，纤溶系统、凝血系统、补体会被激活，常会加重患儿病情[10]。因此，在重症肺炎患儿治疗中，要重视凝血功能异常现象。重症肺炎患儿多存在凝血功能异常现象，而由于其早期缺乏明显的症状，没有引起临床的重视，而凝血功能异常过程比较短暂，有时常规的凝血指标还在正常的范围当中，因此，患儿往往得不到及时的治疗，进而可能会发展为DIC[11]。DIC在重症肺炎患儿中是比较少见的并发症，重症肺炎合并DIC比较容易发生出血或者是存在出血不止倾向，皮肤上可以看见瘀斑或者血点，针刺或采血后出血容易止不住，或者是会发生消化道出血，实验室检查可以发现存在PLT减少、FIB减少，D-D升高，APTT、PT缩短或者是延长现象[12]。疾病发生期间还会存在短暂的血液高凝状态，凝血因子、血小板功能亢进，纤维蛋白沉积栓塞，微循环异常，高凝期间随着凝血因子、血小板的消耗，会导致消耗性低凝出血，进而引发继发性纤溶，血浆中的纤维蛋白降解产物也会明显增加，进而会使出血明显加重，对血管内微循环产生破坏导致休克[13]。由于凝血功能异常存在不同的状态，因此，凝血功能异常临床症状、实验室检查存在较大的差异[14]。

本次研究结果显示，重症肺炎组MPV、FIB、PLT、D-D均高于普通肺炎组、健康组，重症肺炎组PT、APTT均长于普通肺炎组、健康组，差异有统计学意义（P<0.05）。说明在重症肺炎患儿中，存在MPV、PT、APTT、FIB、PLT、D-D升高现象。PLT在重症肺炎患儿中发生变化的原因为酸中毒、缺氧、炎症使得血管内皮受损激活血小板有关[15]。血小板在机体凝血期间发挥着重要的生理作用。近几年，临床研究也发现，血小板在炎症反应中发挥着重要的作用[16]。当血小板受到炎症因子的刺激后，其会释放较多的细胞因子，进而参与宿主抗感染防御机制当中。PT、APTT发生异常的原因可能与患儿凝血系统被激活，肝脏合成的凝血因子增多有关。D-D是一种特异性降解产物，其可以对凝血酶生成进行反映，还可以对纤溶酶活性进行反映，进而可以作为DIC诊断中比较有意义的指标。近几年研究发现，D-D、炎症指标在重症肺炎病情评估与治疗指导中发挥着重要的价值，重症肺炎患儿凝血纤溶系统功能异常主要与炎症反应有关[17]。PT是一种检查外源性凝血因子的常用指标，APTT是检查内源性凝血因子的常用指标，FIB可以对纤维蛋白原水平进行反映，在凝血期间属于重要的蛋白质。其联合检测已经在凝血机制检查中属于常规方法。而重症肺炎患儿中，因为炎症反应、酸中毒、缺氧会对凝血过程进行激活，进而会使凝血因子被消耗，最终导致PT、APTT 延长[18]。

本次研究结果显示，重症肺炎组MPV、PT、APTT、FIB、PLT、D-D异常率高于普通肺炎组（P<0.05），说明重症肺炎患儿的MPV、PT、APTT、FIB、PLT、D-D异常率较高。同时本研究还显示，极危重组患儿合并DIC率高于危重组、非危重组（P<0.05），说明极危重患儿更容易合并DIC。

本次研究结果还显示，极危重组PT、APTT均长于危重组、非危重组（P<0.05），极危重组MPV、FIB、PLT、D-D高于非危重组、危重组（P<0.05），说明随着疾病的发展与加重，重症肺炎患儿凝血系统功能异常程度也会明显增大。

本次研究结果显示，MPV、PLT、PT、FIB、D-D、APTT与PCIS评分呈负相关（P<0.05），说明MPV、PLT、PT、FIB、D-D、APTT水平越高，PCIS评分越低，病情越严重。

综上所述，凝血指标检查可以用于诊断婴幼儿重症肺炎，同时可以判断患儿肺炎病情严重程度，进而可以为临床尽早识别与治疗提供依据。