腹腔镜下2 μm激光不阻断肾蒂肾部分切除术的可行性分析

段娜 梁立彬 张翼

肾细胞癌简称肾癌，是起源于肾小管上皮的恶性肿瘤，病理类型包括透明细胞癌、乳头状肾细胞癌、嫌色细胞癌和集合管癌等其他少见类型，其中以透明细胞癌最常见。肾癌的发病率在泌尿系统肿瘤占第三位。流行病学调查显示肾癌患者男女比例为1.8 ∶1，城市地区患者与农村地区患者发病比例约为4.3 ∶1，50～70岁年龄段发病率较高[1,2]。利用腹腔镜行肾部分切除术已经成为治疗T1～T2期肾癌的标准术式，腹腔镜微创手术具有创伤小、术后患者康复快、切口美观等优点[3]。在最大可能保护肾脏功能的前提下取得与根治性肾癌切除术相同的临床治疗效果，同时改善术后肾脏功能[4-6]。一般情况下腹腔镜下肾部分切除手术要阻断肾动脉，这样容易形成患肾的热缺血损伤，要求手术操作在短时间内实现肾脏肿瘤的切以及创面的闭合[7]。阻断肾动脉有助于术中完整切除肿瘤，同时阻断肾动脉减少出血，缩短手术时间，利于缝合肾脏创面，但是阻断肾动脉容易引起肾脏热缺血以及再灌注的损伤[8-10]，以及容易出现下肢静脉血栓、空气栓塞等并发症[11]。本文探索腹腔镜下利用2 μm激光不阻断肾蒂行肾部分切除术治疗T1～T2期肾癌的临床疗效以及保护患者肾脏血供。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2016年1月到2018年1月在我院诊治的T1～T2期肾癌患者120例。本研究选取患者按照2009 年 美国肿瘤联合会提出的肾癌 TNM 分期，均为T1aN0M0期。所有患者手术前行电子计算机扫描肾动脉血管重建，了解肾动脉与肿瘤的位置关系以及滋养肿瘤的肾动脉分支。120例患者中男68例，女52例；年龄24～66岁，平均44.5岁；行体检时超声及双肾CT发现肾脏肿瘤，无明显临床症状；其中肿瘤位于左侧53例，位于右侧67例；位于上极48例，位于中极32例，位于下极40例。肿瘤直径1.2～3.5 cm，平均2.61 cm。术前血肌酐 75.6～84.2 μmol/L，平均(78.3±2.1)μmol/L，血尿素氮3.6～6.6 mmol/L，平均(5.6±1.1)mmol/L。按照手术方法的不同将120例患者分为试验组与比照组，2组患者平均分配。2组患者一般资料具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较 n=60

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①手术前应用彩超、电子计算机扫描+强化扫描、肾动态显影等方法检查，考虑为T1～T2期肾恶性肿瘤，术后病理明确;②单发肿瘤;③患者肿瘤以外生为主，肿瘤位于肾周，位置表浅；④患者具有完整的临床资料;⑤手术前向患者及家属详细讲解各种手术方式及术后并发症，患者签署同意此次研究。

1.2.2 排除标准:①患者合并患较重的内科疾患如短时间内无法控制的高血压、心肺血管疾患不能采取全身麻醉者;②有脏器骨骼转移者或淋巴结转移者;③患有出血性疾病患者且血凝异常;④孕期患者以及哺乳期患者。

1.3 方法

1.3.1 试验组采用2 μm激光不阻断肾蒂行肾部分切除术。患者术前全面检查，手术中行全身麻醉，经气管插管，麻醉完成后，患者采取健侧卧位，手术床采取折刀位，摇起腰桥以便抬高腰部充分暴露术野，消毒铺单后，在腋后线十二肋下切口，钝性分离至腹膜外腔隙，向前推开腹膜，应用8号手套自制球囊，置入后腹膜腔隙，充气600 ml建立腹膜外腔，置入10 mm戳卡，冲入 CO2，建立气腹，维持气腹压 13～15 mm Hg，置入腹腔镜，直视下分别于腋中线髂前上棘上2 cm及腋前线平十二肋下水平置入10 mm及5 mm戳卡，腹腔镜直视下辨别腰大肌，从腰大肌表面向下分离出肾动脉，但不阻断肾动脉，备用。切开肾脂肪囊，游离肾脏表面，寻找到肿瘤后，充分游离肿瘤周围组织。右手利用2 μm激光距肿瘤组织外侧包膜完整切除肿瘤。左手利用吸引器配合2 μm激光边切除边吸引，保证术野清晰。在切除肿瘤的过程中，应用2 μm激光高效的切割和显著的止血凝固作用，仔细止血，完全切除肿瘤。察看创面，对于肿瘤较深切除过程中损伤肾盂肾盏发现尿液外溢的患者，利用1号可吸收倒刺线连续缝合肾盂肾盏，而后应用4号可吸收倒刺线缝合肾创面。细心查看创面无明显渗血渗尿后，利用取物袋把标本组织取出，供病理检查。放置肾周引流管，逐层缝合关闭戳卡切口。

1.3.2 比照组采用腹腔镜下选择性阻断肾动脉肾部分切除术，采取全身麻醉，经气管插管，麻醉完成后，患者采取健侧卧位，手术床采取折刀位，摇起腰桥以便抬高腰部充分暴露术野，消毒铺单后，在腋后线十二肋下切口，钝性分离至腹膜外腔隙，向前推开腹膜，应用8号手套自制球囊，置入后腹膜腔隙，充气600 ml建立腹膜外腔，置入10 mm戳卡，冲入 CO2，建立气腹，维持气腹压 13～15 mm Hg，置入腹腔镜，直视下分别于腋中线髂前上棘上2 cm及腋前线平十二肋下水平置入10 mm及5 mm戳卡，腹腔镜直视下辨别腰大肌，从腰大肌表面向下分离出肾动脉，备用。切开肾脂肪囊，游离肾脏表面，寻找到肿瘤后仔细游离肿瘤周围组织。使用肾动脉夹阻断肾蒂，右手利用冷刀沿肿瘤边缘外侧完整切除肿瘤。左手利用吸引器配合边切除边吸引，保证术野清晰。仔细止血。切除肿瘤后，察看创面，若发现损伤肾盂肾盏，则先利用1号可吸收倒刺线缝合关闭集合系统，而后应用4号可吸收倒刺线缝合肾创面。细心查看创面无明显渗血渗尿后，去除血管夹，观察创面无出血后，将肿瘤组织取出，送病理检查。留置腹膜后引流管并关闭切口。所有手术患者术后均卧床1周，严密监测患者生命体征，常规使用抗生素3～5 d。

1.4 观察指标 统计分析手术操作时间、术中出血量、在院时间、手术后1周血尿素氮及肌酐变化。患者出院后及时回访，回访项目有术后尿血情况、引流管口渗尿情况、有无肿瘤复发及远处转移情况。全部患者检测术后2 h、4 h、12 h、24 h以及48 h血中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白(NGAL)以及术后3个月、6个月、1年复查肾强化CT扫描及肾脏 GFR测定。

2 结果

2.1 2组临床数据比较 120例患者全部手术成功，手术无中转开放手术，试验组术中无阻断肾动脉。所有患者手术操作时长控制在50 min以内，平均35 min。统计术中出血量在100 ml以内，平均55 ml。全部患者术后无出血。术后标本送病理结果证明：肾透明细胞癌共34例，肾错构瘤共5例，肾嫌色细胞癌共1例，肿瘤切缘及肿瘤基底都呈现阴性。试验组的手术时长、手术出血量、术后进食时间与术后占床时间明显好于比照组(P<0.05) ，2组患者的术后引流管放置时间及引流量相比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表2 2组临床数据比较

2.2 2组术后肾功能变化情况比较 试验组与比照组术后1周的血清肌酐值分别为(88.34±10.83) μmol/L和(112.32±12.52)μmol/L，相比术前的(63.24±12.49)μmol/L 和(58.14±13.11)μmol/L，明显升高 (P<0.05)，试验组术后1周肾功能血清肌酐值也明显低于比照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 2组手术前后血清中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白值比较 术前2组血清中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白值差异无统计学意义(P>0.05)，术后2、4、24、48 h差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 2组手术前后肌酐水平比较

表3 2组手术前后血清中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白值比较

3 讨论

现阶段肾癌约占恶性肿瘤的2%～3%，近来由于人们越来越重视体检的重要性，充分使用各种影像学技术比如彩超、电子计算机扫描等来进行查体，早期发现肾肿瘤的患者数量增加，在一定程度上推动了保留肾单位手术的发展[12]。

目前根治性肾切除术仍是治疗肾癌的重要治疗模式，然而有学者研究指出肾根治性切除术治疗肾癌容易加重健侧肾脏负担，患慢性肾疾病的风险远远高于肾部分切除手术，而肾部分切除术还能最大可能保护肾功能[13]。中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2014版)指出：关于低分期(T1N0M0期)特别是T1aN0M0期肾癌患者，建议首先选择保留肾单位手术(肾部分切除术)。对于T1bN0M0期肾癌患者，根据患者接受程度，无论选择根治性肾切除术或肾部分切除术，对此期肾癌患者的治疗效果没有明显差别[14,15]。

欧洲泌尿外科诊断治疗指南(2016)同时指出：推荐对于T1a期肿瘤进行肾部分切除术，对于合适的T1b期患者建议行肾部分切除术。伴随手术医师技术的进步以及手术操作设备的更新，腹腔镜肾部分切除术成为泌尿外科治疗肾良性肿瘤或者小肾癌的重要的手术方式。目前大部分腹腔镜下肾部分切除手术需要阻断肾蒂，以便保持术野的清晰，完整切除肿瘤，预防肿瘤组织残留，但是这容易形成肾脏热缺血及再灌注损伤，最新研究表明热缺血时间较长会造成肾功能无法修复的损害[16]，因此腹腔镜肾部分切除手术需要手术者一定在较短的热缺血时间内完成手术，熟练的进行创面止血、缝合，尽可能缩短手术时间，避免肾功能的损伤。大家都知道，Tryon等[17]认为无论肾脏的热缺血时间长短都会造成肾功能伤害，为了解决这一问题术者想尽所有办法减少手术时间，以及利用冰块外敷或冰盐水肾动脉灌注的方法降低肾脏温度来延长肾热缺血损伤的时间[18]，还有术者采纳高选性阻断肾动脉方式，但仍然会造成肾脏热缺血[19]。

中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白(NGAL)是诊断急性肾损伤最有效的生物学标志物之一。本研究发现，试验组手术前后血中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白无明显变化，说明术前术后肾脏功能无明显改变。

目前我们应用的RevoLix 2 μm激光在肾部分切除中的穿透深度只有0.3 mm,切除肿瘤组织留下的凝固层仅为1 mm,避免了各种组织水肿、坏死等不良反应。利用2 μm激光切除肾肿瘤手术的特点就是选择好适应证，具有以下优点：(1)避免了术后肾功能因热缺血造成的损害。(2)手术操作相对简单，对手术技巧要求相对不高，易于掌握。(3)因不阻断肾蒂，避免患者肾脏热缺血所造成的损害，因手术操作时间的缩少，避免深静脉血栓形成的可能，减少术后出现心脑血管梗塞的风险。有人认为如果术中不阻断肾动脉，肿瘤切除过程中可能会出血较多，影响术野的清晰，延长手术时间，严重时造成肿瘤残留、损伤肾盂肾盏术后漏尿等情况的发生，甚至造成腹腔镜手术失败。但是通过我们这项技术治疗体积较小且明显外凸的早期肿瘤，切除相对方便，应用2 μm激光快速凝血功能无须阻断肾蒂即可完成手术。

阻断肾动脉在肿瘤切除时，肾脏血流的阻断及开放肾动脉后的缺血再灌注损伤已被证明与急性肾损伤和慢性肾损伤有关[19]。而不阻断肾动脉的肾部分切除术，因为无须肾动脉阻断，从而有效避免因肾脏热缺血所造成的损伤，是一种操作更简便技术要求更低的腹腔镜肾部分切除术。这种术式目的是保护肾脏功能，减少术后并发症，促进患者的术后恢复，改善术后生活质量，是一种安全有效的方法。