原发性肝脏淋巴上皮瘤样癌MR表现4例并文献复习

肖扬锐 周新木 孙洪鸣 王祖飞 赵雪妙 李炳荣

淋巴上皮瘤样癌（lymphoepithelioma-like carcinoma,LELC）多见于鼻咽部和肺部，原发于肝脏者非常少见且术前难以确诊，经常被误诊为肝细胞肝癌（hepatocellular carcinoma,HCC）或肝内胆管细胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC）。目前肝脏LELC国内的相关报道不足40例。笔者通过分析温州医科大学附属第五医院4例肝脏LELC患者的MR表现并复习相关文献，旨在提高临床医师对本病的认识，现报道如下。

1 临床资料

例1 女，64岁。外院B超提示右肝强回声团10 d后于2020年3月20日就诊于本院，既往有糖尿病史。实验室检查示肿瘤标志物[甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）]正常、甲肝、乙肝、丙肝结果阴性。2020年3月24日MR检查提示肝S6段有一3.0 cm×2.1 cm结节，边界清，T1WI呈稍低信号，T2WI呈轻中度高信号，未见脂肪变性、出血、结中结征，扩散加权成像（DWI）呈高信号，表观弥散系数（ADC）值减低，增强扫描动脉期病灶呈非环状整瘤显著强化，后期强化持续呈相对等信号，强化模式表现为持续强化，未见假包膜，未见动脉期瘤周异常灌注、胆管扩张及肝包膜凹陷征等周围组织结构伴随征象，肝门及腹膜后无肿大淋巴结。影像诊断考虑为肝恶性肿瘤。入院后在全麻下行右肝肿瘤切除术，手术所见肝S6段肿块，最大径约2.8 cm，质中，边界清。肿块切面呈灰白色，病理检查发现肿瘤细胞呈立方形、分枝状和腺管状分布，腺体分化程度不同，有异型，核呈卵圆形、空泡状，可见核仁和核分裂象，全瘤见大量淋巴细胞浸润，诊断为胆管淋巴上皮瘤样癌（lymphoepithelioma-like cholangio carcinoma,LELICC），原位杂交EBER（+）。术后未行放化疗治疗，MR检查随访4个月未出现复发及转移。见图1。

图1 例1患者的MR及病理检查所见[a：右肝结节，长径3.0 cm，横轴面T2WI+FS序列示病灶呈高信号；b：增强扫描动脉期病灶呈非环状整瘤显著强化；c：延迟期病灶呈相对等信号，未见假包膜征；d：肿瘤细胞呈立方形、分枝状和腺管状分布，腺体分化程度不同，有异型，核呈卵圆形、空泡状，可见核仁和核分裂象，全瘤见大量淋巴细胞浸润，HE染色，×10；e：EBER（+），病理为胆管淋巴上皮瘤样癌]

例2 女，54岁。声音嘶哑3年，2016年1月6日门诊喉镜提示声带息肉入住本院手术，住院期间腹部B超意外发现肝内低回声团。实验室检查：AFP、CEA无异常，乙肝阴性。2016年1月11日MR检查提示肝左内叶包膜下2.2 cm×2.0 cm结节，T1WI呈稍低信号，T2WI呈轻中度高信号，未见脂肪变性、出血、结中结征，DWI呈稍高信号，增强扫描动脉期病灶呈轻中度环状强化，门脉期、平衡期病灶充填性强化呈相对高信号，强化模式表现为填充强化，未见假包膜，未见动脉期瘤周异常灌注、胆管扩张及肝包膜凹陷征等周围组织结构伴随征象，肝门及腹膜后无肿大淋巴结。影像诊断考虑为肝恶性肿瘤。入院后在全麻下行左肝肿瘤切除术，术中见左肝肿块，切面呈灰白色，质中，最大径约2.2 cm。病理检查肿瘤细胞有一定异型，全瘤大量淋巴细胞浸润并形成淋巴滤泡。病理诊断为LEL-ICC，原位杂交EBER（+）。术后行经导管肝动脉化疗栓塞术预防治疗，MR检查随访4年未出现复发及转移。见图2。

图2 例2患者的MR及病理检查所见[a：左肝结节，长径2.2 cm，横轴面T2WI+FS序列示病灶呈轻-中度高信号；b：增强扫描动脉期病灶呈轻中度环状强化；c：延迟期病灶呈高信号，未见假包膜征；d：肿瘤细胞有一定异型，全瘤大量淋巴细胞浸润并形成淋巴滤泡，HE染色，×10；e：EBER（+），病理为胆管淋巴上皮瘤样癌]

例3 男，52岁。外院B超发现“肝占位”于2016年2月15日入住本院，既往有乙肝、肝硬化、脾脏切除史。实验室检查：AFP为389.7 ng/ml（正常参考值0～15 ng/ml），CEA正常。2016年2月15日MR检查提示肝右叶两枚小结节，边缘尚清，较大者约2.0 cm，T1WI呈稍低信号，T2WI呈轻中度高信号，未见脂肪变性、出血、结中结征，DWI呈高信号、ADC值减低，增强扫描动脉期病灶呈非环状整瘤显著强化，后期强化廓清呈低信号，强化模式表现为快进快出强化，可见假包膜，未见动脉期瘤周异常灌注、胆管扩张及肝包膜凹陷征等周围组织结构伴随征象，肝门及腹膜后无肿大淋巴结。影像诊断考虑为HCC。入院后在全麻下行复杂肝脏肿瘤切除+胆囊切除术，术中于肝S6段见两枚质硬肿块，较大者最大径约2.0 cm，均边界清，可见包膜，瘤细胞异型明显，排列成团巢状，易见核分裂象，间质大量淋巴细胞浸润，淋巴滤泡形成，周围肝组织呈纤维化表现。较大者病理诊断为肝细胞淋巴上皮瘤样癌（lymphoepithelioma-like hepatocellular carcinoma,LEL-HCC），原位杂交EBER（-）。较小者病理诊断为肝细胞癌Ⅱ级，直径约1.3 cm。术后行经导管肝动脉化疗栓塞术预防治疗，MR随访4年未出现复发及转移。见图3。

图3 例3患者的MR及病理检查所见[a：右肝结节，长径2.0 cm，横轴面T2WI+FS序列示病灶呈轻-中度高信号；b：增强扫描动脉期病灶呈非环状整瘤显著强化；c：延迟期病灶呈低信号，可见假包膜征（白箭头所示）；d：瘤细胞异型明显，排列成团巢状，易见核分裂象，间质大量淋巴细胞浸润，淋巴滤泡形成，周围肝组织呈纤维化表现，HE染色，×10；e：EBER（-），病理为肝细胞淋巴上皮瘤样癌]

例4 男，44岁。外院B超发现左肝低回声团于2019年12月7日入住本院，既往有乙肝病史。实验室检查AFP、CEA正常。2009年12月3日MR检查提示肝左内叶后下缘包膜下1.6 cm×1.3 cm结节，T1WI呈稍低信号，T2WI呈轻中度高信号，未见脂肪变性、出血、结中结征，DWI呈高信号，增强扫描动脉期病灶呈轻中度环状强化，后期强化持续呈等信号，强化模式表现为持续强化，未见动脉期瘤周异常灌注、胆管扩张及肝包膜凹陷征等周围组织结构伴随征象，肝门及腹膜后无肿大淋巴结。影像诊断考虑为HCC。入院后在全麻下行左肝肿物切除术，术中于肝左内叶见一灰黄色肿块，质硬，最大径约1.6 cm，边界尚清。肿块切面灰白，质中，病理检查肿瘤细胞呈立方形，见少量核分裂象，肿瘤组织呈巢状或腺管状排列，内有大量淋巴细胞浸润并形成多量淋巴滤泡，肿瘤周边可及不完整纤维包膜；周围肝组织呈间质性肝炎表现。病理诊断为LEL-ICC，原位杂交EBER（+）。术后未行放化疗治疗，多次MR复查未出现复发及转移，无瘤生存。

2 文献资料复习

通过中国知网、万方数据库搜索“淋巴上皮瘤样癌”，排除标准：搜索结果中显示病灶位于非肝脏的其他部位，最终得到13篇文献共32例患者，其中8篇肝脏原发LELC文献报道描述了9例患者的MR表现，见表 1、2。

表1 文献中肝脏LELC患者临床资料与肝内病灶的一般情况

表2 文献中肝脏LELC病灶的MR表现

3 讨论

肝脏原发性LELC是肝癌中的少见类型，分为LEL-ICC、LEL-HCC和肝细胞与胆管细胞混合型LEL 3种亚型，病理检查中各亚型肝LELC均以大量淋巴细胞浸润并形成多量淋巴滤泡为特点[14]。尽管疾病的发生可能与EBV、乙型或丙型肝炎病毒感染有关[15]，但患者的临床情况一般较好，少有淋巴/血行转移或微血管侵犯（mMicrovascular invasion,MVI），术后通常能够获得长期的无瘤生存[2]。

本研究显示LELC在平扫时通常表现出T1WI稍低信号、T2WI轻中度高信号、DWI高信号的一般性恶性肿瘤征象，肿瘤伴有出血时T1WI可呈高低混杂信号但出现该征象的概率低，目前仅见1例瘤内出血的报道。增强扫描时LELC可呈现多种强化表现，但动脉期病灶以非环状显著强化最为多见，环状强化次之，无明显强化表现最少；延迟期病灶信号以相对等或高信号为主，相对低信号者最少见。由此可见LELC的MR表现多样缺乏特异性，与肝细胞癌、肿块型肝内胆管细胞癌、转移瘤、混合型肝癌甚至局灶性结节增生均有一定相似或重叠之处。

笔者认为肝LELC与HCC的鉴别最为关键，原因之一是由于HCC是我国最常见的肝脏恶性肿瘤；其二，LELC患者伴发乙肝的比例也较高，而乙肝为公认的HCC高危风险因素；其三，LELC与其他肝脏恶性肿瘤公认的治疗标准仍是手术，而HCC的治疗标准并不局限于手术（介入在HCC的治疗中已得到广泛认同）；换句话来说，将LELC误诊为HCC可能导致患者接受非标准的治疗，而即便LELC被误诊为其他肝脏恶性肿瘤，但对患者的预后可能不会有实质性的影响，因为它们的治疗标准是相同的。朱望舒等[4]认为多数LELC并没有在静脉期发生显著的对比剂廓清，与本文统计结果相符；非环状廓清被普遍认为是诊断HCC最有力的佐证[16]，同时瘤内出血、脂肪变性、结中结征、假包膜征这些HCC较特异征象在LELC中也均罕有报道[17]，病灶不具备上述征象可能有助于提高阅片者将病灶诊断为非HCC的概率。

另外已有文献和本文患者的MR影像均显示，绝大多数LELC在动脉期和（或）延迟期时发生了整瘤强化。因此笔者认为LELC病灶中极少出现影像可见的瘤内坏死征象，坏死区即便出现但其范围通常不大，这与一些好发生坏死的肝脏恶性肿瘤如胆管细胞癌、转移甚至部分低分化HCC有一定差别。

综上所述，肝脏LELC患者肿瘤标志物常无异常，病灶MR表现多样缺乏特异性，确诊仍依赖于病理；但多数LELC并不具备HCC的对比剂廓清、瘤内出血、脂肪变性、结中结征、假包膜征等表现，或许可将大部分LELC与HCC在术前予以区分。