加速康复外科干预对腹腔镜进展期结直肠癌患者术后疗效的影响

吴成四 孙雪峰 张笑石 马中飞 刘 铮 宁长青

安徽省阜阳市人民医院胃肠病区，安徽阜阳 236000

结直肠癌发病率在我国逐年上升，趋于年轻化[1-3]。大多数患者确诊时处于进展期，进展期结直肠肿瘤的主要临床治疗手段为手术联合化疗[4-5]，其中腹腔镜结直肠癌根治术是主要手段[6]，具有术中出血少，术后疼痛轻，并发症少等特点，但该手术对患者身体及心理的创伤仍存在[7]，改善相关创伤是医务工作者关注的焦点。加速康复外科是一种集循证医学、疼痛等多学科的综合干预模式，有利于患者术后康复[8-9]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年10 月至2020 年1 月安徽省阜阳市人民医院（以下简称“我院”）收治的85 例进展期结直肠癌患者为研究对象，依据随机数字表法分为试验组（43 例）和对照组（42 例）。

纳入标准：①经肠镜、病理学活检结合影像检查确诊为进展期结直肠癌；②年龄20～85 岁；③TNM 分期为Ⅱ期或Ⅲ期；④患者及家属依从性良好，入组前签署知情同意书；⑤符合手术标准（肿瘤切缘：高位肿瘤＞5 cm，低位肿瘤＞2 cm，且无手术禁忌证）。排除标准：①伴有远处转移；②术前行新辅助治疗；③无法耐受手术；④严重营养不良；⑤近期内有脑梗死及心肌梗死；⑥伴有严重肝、肾及心脏功能异常；⑦妊娠或哺乳期妇女。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 手术方法 患者全麻后，五孔法建立气腹，腹内压为12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），腹腔镜下完成癌肿切除和淋巴结清扫，腹壁行5～8 cm 切口，取出标本，吻合结肠直肠，冲净腹腔。

1.2.2 加速康复外科干预方法 对照组行常规康复干预；试验组行加速康复外科干预，①在常规护理基础上联合人文关怀。②不进行常规机械肠道处理，术前40 min 饮用500 ml 10%葡萄糖溶液，且术前6 h 禁食，4 h 禁饮。③麻醉采取气管插管下全麻+硬膜外麻醉。④术中液体入量控制在1500 ml 以内。⑤术中对输液和腹腔冲洗液均保温，同时使用保温毯。⑥不常规留置胃管。⑦术后1 d 拔出导尿管。⑧术后镇痛采取罗哌卡因（西安汉丰药业有限责任公司，生产批号：1709131、1801221）处理局部伤口及非甾体镇痛药物。⑨鼓励早期进食，清醒后饮少量水，术后12 h 后进流食；术后12 h 在医护人员指导下进行翻身、坐立活动，次日下床活动。

1.3 观察指标

①记录两组术后首次排气、下床活动、排便及术后住院时间。②术前及术后7 d 取外周静脉血，测定血红蛋白（hemoglobin，Hb）和白蛋白（albumi，ALB）水平。③采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[10]评价患者术后6、48 h 的疼痛程度；VAS 评分将疼痛程度具体量化，总分0～10 分，得分越高，疼痛越剧烈。④采用EORTC QLQ-C30 测评表[11]对术前及术后1 个月生存质量评分，包含躯体、情感、认知、角色和社会功能5 个维度，总分0～100 分，评分越高，生存质量越好。⑤采用我院自制满意度调查表对快速康复满意度进行评价，该量表的内部一致性评价Cronbach’s α 系数为0.87，信效度较高；总分100 分，90～100 分为非常满意，75～89 分为满意，<75 分为不满意，满意度=（非常满意+满意）例数/总例数×100%。⑥记录患者术后感染、肠瘘等并发症的发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P <0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后机体功能恢复情况比较

试验组术后首次排气时间、下床活动时间、排便时间及术后住院时间短于对照组（P <0.05）。见表2。

表2 两组术后机体功能恢复情况比较（d，）

表2 两组术后机体功能恢复情况比较（d，）

2.2 两组术前及术后7 d ALB、Hb 水平比较

术前，两组ALB、Hb 水平比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。术后7 d，对照组ALB、Hb 水平低于术前（P<0.05），试验组ALB、Hb 水平高于对照组（P<0.05）。见表3。

表3 两组术前及术后7 d ALB、Hb 水平比较（g/L，）

表3 两组术前及术后7 d ALB、Hb 水平比较（g/L，）

注：与本组术前比较，aP <0.05。ALB：白蛋白；Hb：血红蛋白

2.3 两组术后VAS 评分比较

试验组术后6、48 h VAS 评分低于对照组（P <0.05）。见表4。

表4 两组术后VAS 评分比较（分，）

表4 两组术后VAS 评分比较（分，）

注：VAS：视觉模拟评分法

2.4 两组术前及术后1 个月EORTC QLQ-C30 评分比较

术前，两组EORTC QLQ-C30 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。术后1 个月，对照组躯体、情感、角色评分高于术前（P <0.05），试验组躯体、情感、认知、角色及社会功能评分高于术前（P <0.05）；且试验组躯体、情感、角色、认知及社会功能评分高于对照组（P <0.05）。见表5。

表5 两组术前及术后1 个月EORTC QLQ-C30 评分比较（分，）

表5 两组术前及术后1 个月EORTC QLQ-C30 评分比较（分，）

注：t1、P1 值表示两组术前比较；t2、P2 值表示两组术后1 个月比较

2.5 两组术后并发症总发生率比较

试验组术后并发症总发生率低于对照组（P <0.05）。见表6。

表6 两组术后并发症总发生率比较[例（%）]

2.6 两组术后满意度比较

两组术后满意度比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表7。

表7 两组术后满意度比较[例（%）]

3 讨论

结直肠癌发病率逐渐增高[12]，且发现时已是进展期[13]，治疗方法为腹腔镜结直肠癌根治术[14-17]，较传统手术方式创伤小，术后并发症少[18]，但仍存在术后导尿、疼痛、应激反应等。因此，改善患者就医体验，有利于恢复。加速康复外科在多种手术中应用，效果较佳，能够减少疼痛、减轻术后应激反应、缩短住院时间，提高生活质量[19-21]。

本研究结果显示，加速康复外科干预后患者术后首次排气时间、排便时间及术后住院时间缩短。传统观点认为术前长时间禁食禁饮可降低患者误吸风险，然而本研究中均无误吸患者，提示术前适当缩短患者禁食禁饮时间并不会增加误吸风险[22]；而且缩短术前禁食时间和术后进食时间，可有效降低因胰岛素抵抗引起的分解应激反应，加快术后肠功能恢复[15]；同时术前不留置胃管可亦减少应激反应，促进术后肠功能恢复[23]。腹腔镜手术创伤小，减轻了患者术后疼痛，但据文献报道，约25%的患者术后疼痛依然明显[24]。本研究试验组术后使用罗哌卡因行局部伤口处理，可起到麻醉效果，同时联合术前及术后心理开导，分散患者注意力，减轻疼痛感，降低患者心理和生理刺激[25]。同时，试验组术前4 h 饮500 ml 10%的葡萄糖溶液，未常规进行机械肠道处理，减少患者不适感及脱水和电解质失衡，降低术后感染风险[26]，保温措施亦可防止术后感染[27]及凝血功能异常[28-29]。试验组尿路感染的发生率低于对照组，与章厚道等[30]研究结果一致，进一步佐证了术后及时拔除导尿管可有效降低尿路感染的发生。另外分析两组患者ALB 及Hb 变化可知，加速康复外科干预创伤小，减少了蛋白的异常分解，利于术后恢复。而试验组EORTC QLQ-C30 评分高与对照组，提示患者的就医体验明显更积极主动，从而满意度也明显升高。

腹腔镜进展期结直肠癌根治术配合加速康复外科干预能加快患者术后肠功能的恢复，减轻术后应激反应，降低并发症的发生率，缩短住院时间，提高生存质量及满意度。