通督调神针刺法联合多奈哌齐治疗血管性轻度认知障碍的临床效果

沈志强 程红亮 张闻东 白 琳

安徽中医药大学第二附属医院脑病科，安徽合肥 230061

随着我国人口逐步迈入老龄化阶段，血管性认知障碍（vascular cognitive impairment，VCI）的发病率逐年攀升，仅次于阿尔茨海默病，VCI 导致的记忆力、注意力、定向力及视空间功能等障碍都是脑血管疾病常见的神经功能障碍[1]。渐进性认知功能减退是其主要特征，患者多有缺血性脑血管病史[2]。血管性轻度认知障 碍（vascular mild cognitive impairment，VMCI）是 血管性因素，或者与血管性因素相关的脑血管疾病而导致的轻度认知功能障碍综合征，是VCI 的轻度阶段，也是痴呆的早期阶段[3]。此时患者的认知障碍症状尚轻，采取有效干预可延缓其病情的进一步发展，契合“未病先防，既病防变”的中医辨证思维，与中医“治未病”的理念相对应。中医药对改善VMCI 的症状有独特的优势，研究表明，针灸可以通过调节神经递质、调节脑血流甚至清除氧自由基从而改善认知功能障碍[4-6]。本研究观察通督调神针刺法联合多奈哌齐治疗VMCI的临床效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2017 年9 月至2019 年9 月于安徽中医药大学第二附属医院（以下简称“我院”）脑病科就诊的VMCI 患者为研究对象，共64 例。依据随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组32 例。其中，对照组男21 例，女11 例；年龄50～80 岁，平均（65.50±3.50）岁；平均病程（1.32±0.46）个月。观察组男20 例，女12 例；年龄50～79 岁，平均（65.20±3.70）岁；平均病程（1.38±0.50）个月。两组性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准同意实施。

纳入标准：①符合2016 年中国血管性轻度认知障碍诊断指南中的VMCI 诊断标准[1]；②简易精神状态检查（mini mental status examination，MMSE）[7]评分≤26 分；③经影像学相关检查认知功能障碍确由脑血管疾病引起；④记忆力轻度障碍[蒙特利尔认知量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）[8]评分为16～26 分]；⑤签署知情同意书，依从性良好。

排除标准：①阿尔兹海默病、脑外伤等原因造成的痴呆；②严重心血管疾病、意识不清；③无法有效安全完成相关评价；④正在参与其他药物研究。

1.2 治疗方法

两组均给予常规治疗（包括调控血压及血糖、抗血小板、改善循环等对症治疗），同时口服多奈哌齐（生产厂家：江苏省连云港豪森药业集团有限公司；生产批号：171002；规格：5 mg×10 片/盒），5mg/次，1 次/d，连续服用8 周。对照组同时加用常规针刺治疗；观察组加用通督调神针刺治疗。

常规针刺取穴为百会、四神聪、太溪、悬钟、足三里[9]。操作如下：施术穴位皮肤常规消毒，使用一次性不锈钢无菌毫针[规格：0.30 mm×（25～40）mm，苏州天协针灸器械有限公司]，百会、四神聪均平刺约0.8 寸，太溪、悬钟、足三里直刺1 寸，得气后留针30 min，行针1 次，采用提插补泻法，1 次/d，6 次/周，连续治疗8 周。

通督调神针刺取穴为百会、风府、神庭、大椎、至阳、命门、腰阳关[10]。操作如下：施术穴位皮肤常规消毒，使用一次性不锈钢无菌毫针[规格：0.30mm×（25～40）mm，苏州天协针灸器械有限公司]，百会、神庭均向后沿皮平刺，百会平刺约0.8 寸，神庭沿皮平刺0.5 寸，平补平泻；风府穴进针时针尖需向着下颌的方向缓缓刺入1 寸，得气为宜；大椎、命门、腰阳关直刺进针1.0～1.5 寸，至阳在棘突下略微向上斜刺进针，得气后留针30 min，行针1 次，行针手法为提插法，1 次/d，6 次/周，连续治疗8 周。

1.3 观察指标

1.3.1 MMSE、MoCA 评分 依据MMSE 及MoCA 评分对两组治疗前后的认知能力进行评定。MMSE 包括时间、地点定向力、瞬间记忆力、注意力、计算能力、语言表达能力、视觉7 个方面，满分30 分，得分越低表明认知能力越差。MoCA 评分包括延迟记忆能力、语言复述能力及流畅性、命名能力、执行能力、抽象思维能力、视空间能力，MoCA 评分为0～26 分表示存在认知功能障碍，分值越高代表智能恢复越好。

1.3.2 日常生活活动能力（activity of daily living，ADL）量表评分 根据ADL 量表[11]评估两组日常生活活动能力，包括用餐、洗漱、穿脱衣裤、控制大小便能力、平地行走、座椅转移及上下楼梯等内容，总分100 分，评分越高表示ADL 越好。

1.3.3 神经功能缺损量表（neurological function defect scale，NFDS）评分 依据NFDS 量表[12]评估两组神经功能缺损恢复的能力，包括意识状态水平、水平凝视功能、面瘫、手肌力、上肢肌力、下肢肌力、步行能力、言语能力8 项。0～15 分为轻度神经功能缺损评分，16～30 分为中度神经功能缺损，31～45 分为重度神经功能缺损评分，评分越高代表神经功能缺损越严重。

1.3.4 血清学指标 抽取两组治疗前、治疗8 周后的清晨空腹肘静脉血5 ml，分离血清，采用酶联免疫吸附试验测定血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂C（cystatin C，CysC），循环酶法检测血浆同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平，各指标检测步骤均由同一人按规范严格进行操作。

1.4 疗效评定方法

以MMSE 量表评分来评判疗效，改善率=（治疗后-治疗前MMSE 量表评分）/治疗前评分×100%。改善率≥20%，评定为显效；12%≤改善率＜20%，评为有效；改善率＜12%，评为无效。总有效=显效+有效。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

研究结束时，观察组退出1 例，1 例出现严重肺部感染，予以剔除；对照组失访1 例，1 例复发急性脑血管疾病，予以剔除。最后纳入统计分析共60 例。

2.1 两组临床疗效比较

观察组临床总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效比较[例（%）]

2.2 两组治疗前后MMSE、MoCA 评分比较

两组治疗前MMSE、MoCA 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后，两组MMSE、MoCA 评分高于治疗前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后MMSE、MoCA 评分比较（分，）

表2 两组治疗前后MMSE、MoCA 评分比较（分，）

注：MMSE：简易精神状态检查；MoCA：蒙特利尔认知评估量表

2.3 两组治疗前后ADL、NFDS 评分比较

两组治疗前ADL、NFDS 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后，两组ADL 评分高于治疗前，NFDS 评分低于治疗前，且观察组ADL 评分高于对照组，NFDS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后ADL、NFDS 评分比较（分，）

表3 两组治疗前后ADL、NFDS 评分比较（分，）

注：ADL：日常生活活动能力；NFDS：神经功能缺损评分量表

2.4 两组治疗前后血清指标比较

两组治疗前CysC、Hcy 水平比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后，两组CysC、Hcy 水平均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组治疗前后血清指标比较（）

表4 两组治疗前后血清指标比较（）

注：CysC：胱抑素C；Hcy：同型半胱氨酸

3 讨论

研究表明，血管性因素是VMCI 发生、发展的重要危险因素[13-14]。血管内皮功能受损加重脑小血管病变，导致大脑缺血、缺氧，造成敏感神经元损伤，继而出现认知障碍[15]。Hcy 及CysC 都是脑血管疾病的常见影响因素，CysC 与半胱氨酸蛋白酶之间具有相互拮抗作用[16]，可刺激血管炎症因子的释放，导致神经元毒性作用进一步放大，导致患者认知功能及行为能力出现不同程度障碍，加快了VMCI 的进程。VMCI 患者往往起病隐匿，家属容易忽视，临床上容易漏诊，患者语言复述、理解能力及日常生活能力均出现不同程度的障碍[17]，影响其生活质量。西医治疗VMCI 主要以对症治疗为主，但西药起效缓慢，常伴有头痛、恶心等不良反应[18]。近年来，针刺作为治疗VCI 的中医特色疗法逐渐被越来越多患者所接受[19-20]。

中医学将VMCI 归入“呆证”“善忘”范畴，其病位在脑，脑髓不充，神智两失，而见呆证、善忘，治疗应当益脑填髓、调神益智。我院全国知名中医张道宗教授创立的通督调神针刺法在临床应用广泛[21-22]。本研究选取督脉穴位治疗VMCI，体现了督脉调元神，益脑髓的优势。督脉与脑紧密联系，督脉为“阳脉之海”，督统一身阳经之脉气，督脉穴能够很好地治疗脑部疾病。研究发现[23]，皮质脊髓束和督脉循行密切，针刺督脉穴位能增加脑灌注量，减少对脑神经元的障碍，提高认知水平。百会有“三阳五会”之别称，能调节皮质中枢功能，改善脑部血氧循环，通络益智，通督调神；神庭调神通督；风府醒脑开窍；大椎、至阳上盈脑髓；命门、腰阳关益精填髓，诸穴联用则髓海丰盈，头脑精明而有记忆。多奈哌齐能够选择性地作用于乙酰胆碱酯酶，改善认知障碍[24]。研究显示[25-26]，针刺联合药物可提高VCI 的治疗效果，并在提高认知功能、恢复神经功能受损、降低相关血清因子水平方面优于单纯西医治疗的效果。本研究结果显示，观察组MMSE、MoCA及ADL 评分高于对照组，NFDS 评分低于对照组，提示通督调神针刺法联合多奈哌齐的临床疗效优于对照组，提示通督调神针刺法的机制可能与降低血清CysC、Hcy 水平有关。临床研究证实[27-28]，针刺百会、神庭、四神聪等穴位可以增加脑血流灌注量，改善脑血氧循环，减轻脑自由基的损伤，治疗后VMCI 患者血清超氧化物歧化酶水平明显上升，一氧化氮、Hcy 水平下降，认知能力明显改善。CysC、Hcy 水平降低，则血清因子对血管内皮的刺激作用减弱，可改善脑小动脉微循环，提高神经细胞抗缺氧能力，改善认知能力[29-30]。本研究中两组CysC、Hcy 水平较治疗前都有改善，且通督调神针刺法联合多奈哌齐治疗效果更佳，改善更为明显。提示通督调神针刺有保护神经元的作用，有助于减少神经细胞的损伤，改善认知功能。但本研究也存在样本量有限、观察指标不够全面等局限性，后期将开展进一步的工作。

综上所述，通督调神针刺法联合多奈哌齐治疗VMCI，可以改善患者认知能力及日常生活活动能力，效果确切。其具体作用机制可能是其可以抑制血清CysC、Hcy 因子水平的表达有关。