非生物性人工肝联合糖皮质激素治疗丁苯酞所致急性肝衰竭一例

杨崇猛，公春艳，杨冬梅，高兴连，卢永新，路 蓉，孙燕娥，童宗武

（昆明医科大学第六附属医院 肾内科，云南 玉溪 653100）

1 病例

患者男，71 岁，因恶心、呕吐14d，皮肤、巩膜黄染11d 入院。于2019年11月08日入我院感染科，11月26日转入我科。患者于2019年10月22日至11月05日因“小脑梗死”在我院神经内科住院治疗，10月24日予“丁苯酞”清除氧自由基治疗，10月26日开始出现恶心、呕吐胃内容物，伴嗳气、纳差、乏力，10月29日出现全身皮肤巩膜黄染，时感皮肤瘙痒，尿呈浓茶色，大腿出现红色皮疹，停用“丁苯酞”后患者仍感恶心，皮肤巩膜黄染。既往有“高血压、2 型糖尿病”病史26年。查体：体温36.2℃，脉搏66 次/分，呼吸19次/分，血压136/80mmHg；全身皮肤巩膜中-重度黄染，未见肝掌及蜘蛛痣；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性 音；心界不大，心率66 次/ 分，律齐；腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，肝区无叩痛，移动性浊音阴性；双下肢无浮肿；四肢肌力、肌张力正常。

辅助检查：心电图：1.窦性心律，2.心电轴左偏：-32°，3.左心室高电压。血浆氨：AMON 91 mmol/L；肝功：ALT 215 U/L、AST 349 U/L、TBIL 337.8 umol/L、DBIL 284.4 umol/L、IBIL 53.4 umol/L、ALP 1290 IU/L、GGT 1077 IU/L、TBA 159.4 umol/L；肾功能：Urea 9.9 mmol/L、CREA 74 umol/L、UA 237.7 umol/L；电解质：K+3.1 mmol/L、Na+133mmol/L、Ca 2.12mmol/L、HCO3-29mmol/L；甲功八项：FT3 2.95 pmol/L、T3 0.43 ug/L、H-TSH 1.165 mIU/L，余正常；肿瘤标志物B 组：FERRITIN >3000 ug/L，CEA、AFP、CA-199、NSE 正常；尿常规：尿胆原2+、胆红素2+、维C2+、酮体1+；甲肝抗体、丙肝抗体、梅毒抗体、Anti-HEV、Anti-HIV 均阴性；乙肝三对：HBsAb 13.03 mIU/mL、HBeAb 0.938 PEIU/mL、HBcAb>>7.200 PEIU/mL、HBcAb-IgM 38.076 PEIU/mL；乙型肝炎DNA 测定：HBV-DNA <1.00E+002 IU/ml；抗核抗体谱18 项：Ro-52 阳性（++），余项阴性；血管炎（ANCA） 8 项阴性；自身免疫性肝病谱11项阴性。11月13日腹部磁共振扫描：肝脏实质信号弥漫性减低，肝血色素沉积症待排；轻度脂肪肝；脾周少许积液。入感染科后予保肝、糖皮质激素抗炎、退黄、降压等治疗，并于11月24日、25日行人工肝支持治疗。11月26日转入我科后磁共振水成像：①肝脏实质信号弥漫性减低，肝血色素沉积症待排；②轻度脂肪肝；③脾周少许积液；④双下肺炎；⑤双肾多发微小囊肿。

最终诊断：1、急性肝衰竭；2、药物性肝损伤；3、胆汁淤积型肝炎；4、电解质代谢紊乱；5、2 型糖尿病；6、高血压3 级很高危。

我科予非生物型人工肝（胆红素吸附+血液灌流+血浆置换+血液滤过） 清除胆红素、调节内环境，糖皮质激素稳定肝细胞膜，保肝、退黄、营养支持等综合治疗，患者病情渐好转，皮肤黄染逐渐减轻，肝酶、胆红素、胆汁酸水平明显下降，出院8月复查肝酶、胆汁酸完全恢复正常，胆红素稍偏高，皮肤黄染完全消退。病情主要指标变化情况，见图1。

图1 肝脏相关指标变化

2 讨论

药物性肝损伤（dreg-induced liver injury，DILI） 是临床上导致不明原因肝损伤和不明原因肝病的重要原因之一，DILI 所占比例仅次于病毒性肝炎及脂肪性肝病，是比较常见和严重的药品不良事件之一[1]。DILI 主要以肝细胞型最为常见，但大部分研究显示胆汁淤积型是DILI 的主要临床分型[2]。糖皮质激素在DILI 治疗中比较常见，其具有抑制免疫反应作用，可改善靶器官的免疫性损伤，同时可以稳定溶酶体膜，减轻汇管区和毛细胆管的非特异性，通过抗内毒素作用，阻止抗原抗体复合物产生，防止肝功能进一步损伤，并逐渐改善肝功能[3-4]。人工肝支持治疗是DILI 的重要辅助性治疗方法，在肝功能障碍相关性疾病的治疗中得到了广泛的应用。该案例中，患者使用丁苯酞治疗2d 后出现消化道症状，皮肤黄染，肝酶明显升高，且排外病毒性肝炎、自身免疫性肝病、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝等肝脏疾病，故诊断丁苯酞所致药物性肝损伤、胆汁淤积型肝炎、急性肝衰竭成立，经非生物性人工肝（胆红素吸附+血液灌流+血浆置换+血液滤过）、糖皮质激素抗炎，保肝、退黄、营养支持等综合治疗，患者肝酶恢复正常，胆红素明显下降，治疗有效。

综上所述，丁苯酞不良反应较少，目前国内外尚无丁苯酞导致急性肝衰竭的病例报道，因此，丁苯酞的服药指导，让服药患者认识丁苯酞的不良反应及发生不良反应的症状，对该类药物的安全使用至关重要。同时药物导致的急性肝衰竭的临床治疗，以非生物型人工肝联合糖皮质激素的治疗方案效果明显，可以明显改善患者肝功能损伤，提高治疗安全性。