骨科患者全麻术后使用静脉镇痛泵早期拔导尿管临床观察

黄 玲，余友敏，周 智

（云南医药健康职业技术学院，云南 昆明 650000）

骨科手术患者常在术中留置静脉镇痛泵以减轻手术后病人的疼痛、避免因疼痛引起机体一系列的病理生理变化，尤其对于老年患者来说，疼痛刺激还可能导致一些基础疾病的加重。但由于全麻术中用药及镇痛泵中所用药物对膀胱神经、肌肉等功能有一定影响，传统护理观念中通常是在镇痛泵不再使用后再进行导尿管拔除。但导尿管留置时间过长一方面增加了患者不适，另一方面也增加尿路感染风险，随着近年加速康复外科理念的提出和优质护理、人性医疗的要求提升，大家对全麻术后何时拔导尿管也开展了很多研究。本文对骨科全麻术后患者应用静脉镇痛泵早期拔除导尿管进行了临床观察，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取中国人民解放军联勤保障部队第920 医院2020年4月-2020年6月之间的骨科手术患者共计73 例，术中所有患者采用全身麻醉，术后使用的静脉镇痛泵型号为DDB-300，泵入的药物为布托啡诺10mg、舒芬太尼70ug+ 右美托咪定70ug、地塞米松10mg，输注速度4mL/h，持续给药；为病人留置的尿管材质为乳胶尿管，一次性气囊充水10mL。排除术前存在截瘫、重度前列腺增生、神经源性膀胱等本身存在排尿障碍的患者，及术后发生意识障碍、急性手术并发症等危重症患者，其余患者以床号末位单双号随机的方法分成组1 和组2，组1 共计38 例，男20 例、女18例，年龄23～83 岁；组2 共计35 例，男22 例、女13 例，年龄21～79 岁；2 组患者在性别、年龄、病种、术式等方面具有可比性（P>0.05），见表1。

1.2 方法

2 组患者术前均由责任护士进行留置静脉镇痛泵和留置尿管护理宣教，术后麻醉复苏后送回骨科病房，严格按照全麻术后护理干预，护士按时巡视病房时对患者进行术后宣教。组1 于术后第2d 早晨8 点护士床旁查房时进行膀胱充盈训练，训练2 次，第3 次膀胱充盈后即拔导尿管。组2在术后第3d 由麻醉科医生撤除镇痛泵后夹闭尿管，进行膀胱充盈训练，训练2 次，第3 次膀胱充盈后拔导尿管。所有患者均提前做好尿潴留应急预案。记录拔尿管后2 组所有患者的初次排尿时间、排尿感觉、出现尿潴留的人数及尿路感染的人数。排尿时的感觉根据临床经验划分为“正常、不适”两种：“正常”即排尿时无明显不适，无需诱导即可自主排尿；“不适”即排尿时有疼痛，可忍受或不能忍受，可自主排尿或诱导排尿。尿潴留指膀胱明显充盈，但尿液不能自然、充分的排出[1]，诱导排尿失败。尿路感染以卫生部2010年颁布的《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南》[2]中关于“导尿管相关尿路感染”为标准进行诊断。

1.3 统计方法

运用SPSS19.0 软件对所收集的数据进行分析。选用不同的检验方法，先检验计量资料的正态性，符合的用t检验，不符合的用非参数检验；计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 术后留置导尿管时间及拔管后初次排尿时间对比，见表2。

表2 导尿管留置时间及拔管后初次排尿时间对比

组1 术后留置导尿管时间较组2 显著缩短（P＜0.05）；2 组术后患者拔导尿管后初次排尿时间差异不显著（P＞0.05）。

2.2 拔管后初次排尿时感觉、尿潴留人数及尿路感染人数对比，见表3。

表3 拔管后初次排尿感觉、尿潴留人数、尿路感染人数对比［n（%）］

2 组患者导尿管拔出后初次排尿出现不适症状及尿潴留人数、尿路感染人数无显著区别（P＞0.05）。

3 结论

本研究显示，骨科全麻术后使用静脉镇痛泵的患者在术后早期（12～24h 内） 仍然留置镇痛泵时即可拔除导尿管，拔管前进行膀胱充盈训练能够较好地避免拔除导尿管后发生排尿困难甚至尿潴留，而早期拔除导尿管可能有利于减少导管相关性尿路感染的发生。

4 讨论

4.1 全麻及静脉镇痛泵的应用对尿潴留的影响

全麻手术时因为药物的作用患者肌肉松弛、中枢神经系统抑制[3]，排尿反射受到影响。但全麻对膀胱括约肌、逼尿肌的影响恢复较快，麻醉复苏、肌松作用消失后就不会对排尿功能有太大影响[4]。术后留置静脉镇痛泵的止痛的药物为阿片类麻醉药，由于阿片类麻醉药对膀胱平滑肌和括约肌的作用，可能会引起尿潴留，因此过去病人通常在手术后第3d 不使用镇痛泵后再拔导尿管。但也有资料显示镇痛泵引起尿潴留与药物配制、手术部位、患者个体因素等都有关系[5]。而从此次观察的结果也可看出，在带泵期间对患者进行膀胱充盈训练后早期拔除导尿管是可行的，组1 只有1例老年男性患者出现了尿潴留的情况，占比极低，不具有统计学上的价值。

4.2 早期拔管有利提高患者舒适度

导尿操作为侵入性操作，必然会给病人带来异物感和刺激感，虽然随着导尿管材质的更新，其舒适性都相对较高，但大多数患者在留置导尿管期间仍然感到不适。本次研究中2 组患者均在术后麻醉复苏后、术后当天护士交班、术后当天医生查房时提出过拔除导尿管的诉求；另一方面大多数患者在尿管留置期间怕拉扯管道不愿进行床上肢体活动，而对于骨科下肢手术患者来说，麻醉苏醒后不及时进行功能训练，必然会导致肢体肿胀、发麻、疼痛，甚至下肢深静脉血栓的形成。而早期拔除导尿管后病人可以在床上尽早进行下肢功能训练，促进血液循环，减轻肿胀、疼痛、对减少术后患者腿部静脉血栓的发生也有一定意义。

4.3 早期拔管对尿路感染风险的影响

留置导尿管过程中由于置管人员操作熟练程度不同、患者配合情况和尿管材质差异等都可能给尿道粘膜带来一定的损伤，增加感染的风险。对于预防这一行为相关的尿路感染，尽早识别具有高危因素的患者是关键[6]。有研究表明[7-8]，尿管留置时间的长短，与可能产生尿路感染的机率有关。在本临床观察中，组1 无尿路感染病例，组2有3 例尿路感染，虽然2 组数据对比差异无显著性，但考虑本研究病例总数较少，可能存在误差。相关的一些指南[2]中所指出了导尿管维护方面的一些危险因素，其中之一就是尿管留置时间。因此尽量缩短导尿管在人体的时间对预防或减少尿路感染是具有积极意义的。