恙虫病合并脑炎患者的误诊分析

刘 旭，段新亚，刘明伟

（1．昆明市延安医院 感染性疾病科，云南 昆明 650051；2．昆明市传染病医院 感染性疾病科，云南 昆明 650000；3．昆明医科大学第一附属医院 急诊科，云南 昆明 650000）

恙虫病是由恙虫病东方立克次体引起的急性自然疫源性传染病，该病临床表现主要为持续发热、皮疹、焦痂和淋巴结肿大，未及时治疗可迅速进展为多器官功能受损、感染性休克和弥漫性血管内凝血等多系统损害[1]，病死率为6%左右[2]。由于患者症状不典型，极易漏诊、误诊。为了减少患者的误诊，使患者得到及时治疗，对2004年4月-2019年6月昆明市延安医院感染科与昆明市传染病医院住院治疗11 例恙虫病合并脑炎病例进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2004年4月-2019年6月昆明市延安医院与昆明市传染病医院住院治疗诊断为恙虫病合并脑炎11 例患者的病历资料，诊断符合《传染病学》 第8 版诊断标准[1]。

1.2 方法

对11 例恙虫病合并脑炎病例资料，通过基本情况、临床表现、辅助检查、并发症、 误诊情况、治疗和转归进行回顾性分析。

1.3 统计学方法

采用统计学软件SPSS20.0 将相关参数统一整理并实施分析，计量类型资料分别使用率（%）。

2 结果

2.1 基本情况

11 例恙虫病合并脑炎病例中，男性6 例，女性5 例，年龄最小17 岁，最大54 岁。

2.2 流行病学情况

11 例恙虫病合并脑炎病例发病时间均为7～9月。所有病例发病前均有明确的野外活动或草地接触史，其中2 例有明确的恙虫叮咬史，占18.18%。

2.3 临床表现

2.3.1 临床症状

11 例患者中，11 例患者均有发热（100%），热型以稽留热最多。11 例患者均有头痛占100%；斑丘疹2 例，占18.21%；肌肉酸痛7 例，占63.64%；纳差4 例，占36.36%；咽痛2 例，占18.18 %；咳嗽3 例，占27.27%；恶心/ 呕吐1例，占9.09%。见表1。

表1 11 例患者临床症状及黑色焦痂的分布

2.3.2 体征

外周淋巴结肿大1例，黑色焦痂11例（100.0%），黑色焦痂面积0.1cm×0.1cm～1.5cm×0.5cm，分布如表1 在肩部1 例、 窝1 例、腹股沟3 例、会阴部2 例、腋下3 例、腰部1 例，11 例患者神经系统病理征检查有4 例病理征检查阳性。

2.3.3 检查结果分析

白细胞计数低于正常值2 例，占18.18%；高于正常值3 例，占27.27%。中性粒细胞百分比高于正常值4 例，占36.36%；低于正常值3 例，占27.27%。血小板计数低于正常值6 例，占54.54%。C 反应蛋白升高9 例，占81.81%。降钙素原升高7 例，占63.63%；丙氨酸氨基转移酶升高8 例，占72.73%；天冬氨酸氨基转移酶升高7 例，占63.64%；乳酸脱氢酶升高5 例，占45.45%。肌酸激酶同工酶升高3 例，占27.27%。肌钙蛋白升高2 例，占18.18%。血培养结果均为阴性。OXK 凝结试验阳性2 例，占18.18%。胸部CT 异常4 例，占36.36%，表现为肺纹理增多，双肺不同程度的渗出灶。B 超检查发现脾大5 例，占45.45%。11例患者头颅MRI：增强Flair 脑内不同程度的异常型号，考虑脑膜炎，见表2。

表2 11 例患者的检查结果分析

2.3.4 并发症

11 例恙虫病合并脑炎患者并发肝损害8 例，占72.73%，最多；其次继发肺部感染4 例，占36.36%，见表3。

表3 11 例恙虫病患者并发症与误诊

2.4 误诊情况

如表3 所示初诊误诊为病毒性脑炎4 例，上呼吸道感染1 例，副伤寒1 例，肺部感染4 例，流行性出血热1 例。后经头颅MRI 后11 例患者均误诊为脑炎。误诊时间3～9d。

2.5 诊疗经过

11 例患者考虑脑炎后收住神经内科给予头孢曲松、阿昔洛韦抗感染治疗仍持续高热，体温波动于38.5℃～41℃。请感染科会诊发现皮肤焦珈确诊。修正诊断：1、恙虫病；2、恙虫病合并脑炎；给予多西环素治疗，治疗4～6d 后患者未出现发热，头痛症状明显缓解后出院观察。最终诊断：1、恙虫病；2、恙虫病性脑病。

2.6 转归

11 例患者出院时无明显不适。出院2 周后随访患者无不适。

3 讨论

这项研究中11 例恙虫病合并脑炎病例发病时间均为7～9月均有明确的野外活动或草地接触史。其中2 例有明确的恙虫叮咬史，占18.18%，与文献报道基本一致[1,4]。因此，在5～11月份出现发热的患者，尤其有明确的野外活动或草地接触史，要考虑恙虫病可能。

恙虫病临床表现复杂、并发症多，易被误诊为不明原因发热、肺炎、上呼吸道感染等疾病[5,6]。在这项研究中，11 例患者误诊为病毒性脑炎4 例，上呼吸道感染1 例，副伤寒1 例，肺部感染4 例，流行性出血热1 例。11 例患者经头颅MRI 均误诊为病毒性脑膜炎给予抗病毒感染治疗。降钙素原在部分细菌感染与恙虫病感染中升高，与感染恙虫病感染的严重程度和对治疗的反应相关[7]，而C反应蛋白也是炎性感染的重要指标[8]。在这项研究中，11 例恙虫病患者C 反应蛋白升高9 例，降钙素原升高7 例，被误诊为上呼吸道感染、肺部感染给予抗细菌感染治疗。黑色焦痂为本疾病最具有价值的特异性性体征[9]。多见于四肢、 窝、腹股沟、腋下、颈部、胸前等处，这些部位不仔细检测容易漏诊。在11 例患者在初治无效后，仔细检查发现黑色焦痂确诊恙虫病合并脑炎，及时给予多西环素治疗，控制了患者的病情发展。

恙虫病发病时间越长，并发器官功能障碍数越多，病死率越高[10]。因此，对于恙虫病发病的季节，诊断脑炎并发热的患者，仔细询问病史，寻找黑色焦痂，对于找不到焦痂，又缺乏实验室诊断支持的疑似恙虫病病例，可选用多西环素给予诊断性治疗，使患者得到及时有效的治疗。