盆底电刺激治疗对宫腔粘连术后患者的妊娠结局影响

彭信刊，黄蓉霞，张广斌，戴锦春

（昆明市妇幼保健院 妇科，云南 昆明 650031）

宫腔粘连（intrauterine adhesion，IUA），又称Asherman 综合征，是由于宫腔内膜受损后形成宫腔部分或全部粘连的现象，90%以上系刮宫损伤子宫内膜所致，其它原因包括子宫内膜结核，子宫血管的结扎、栓塞以及盆腔放射治疗等[1]。其主要的症状是：月经减少及闭经，周期性腹痛，流产及不孕。对于要求生育的宫腔粘连患者，则需对其进行宫腔粘连的分离，目前主要采用宫腔镜下对粘连进行钝性及电刀分离，但是宫腔粘连术后粘连复发率达3.1%～23.5%，中度粘连复发率约20%，重度粘连复发率可达50%[2]。在宫腔粘连术后给予患者大剂量的雌激素可促进内膜的生长，但是在一些患者中其生长情况也并不理想，尤其是中度及重度宫腔粘连患者中，尽管恢复了宫腔正常形态，但是内膜的生长可能并不理想，这可能是由于缺乏功能性的内膜组织，或由于子宫肌层纤维化影响性激素到内膜组织转运，因此在内膜血运障碍的情况下，给予大剂量的雌激素也不能促进内膜的生长。盆底肌神经肌肉电刺激，通过电流作用起到刺激子宫血管平滑肌收缩和松弛，增加盆底、阴道、子宫内膜和子宫肌肉的血液供应，增加组织营养，加速组织修复和生理功能恢复的作用，且在一些对薄型子宫内膜不孕症患者治疗的研究中，发现盆底电刺激治疗能增加子宫内膜厚度且能明显改善子宫内膜血流灌注情况。故本研究从临床观察入手，探讨宫腔粘连术后采用盆底电刺激辅助治疗后的妊娠结局，现报告如下。

1 研究对象及方法

1.1 研究对象

2017年1月-2018年12月在昆明市妇幼保健院诊治住院治疗的宫腔粘连患者120 人，排除手术禁忌症后，行宫腔镜下宫腔粘连分离术，术后按美国不孕症协会标准分为轻度粘连、中度粘连及重度粘连3 组。中度及重度粘连组术后放置Foley 球囊于宫腔，术后7d 后取出。

注：美国不孕症协会宫腔粘连分度：

粘连累积范围：小于1/3，评1 分，达1/3 至2/3 时，评2 分，大于2/3，评3 分；粘连组织：菲薄，评1 分，部分菲薄部分致密，评2 分，致密，评4 分；月经量：无改变，评0 分，减少，评2 分，出现闭经，评4 分。总分：1-4 分为轻度粘连，5-8 分为中度粘连，9-12 分为重度粘连。

1.2 分组及治疗方案

分组：轻度粘连组60 人，中度及重度粘连组60 人，按手术时间先后给各组患者编号，奇数组纳入A 组，即观察组，偶数组纳入B 组，即对照组，A 组及B 组各有60 人，A 组进行术后盆底电刺激治疗+口服雌激素治疗，B 组只进行口服雌激素治疗。

治疗方案：A 组：盆底电刺激+ 口服雌激素治疗，治疗疗程为3 个月，经期停止治疗。B 组：口服雌激素治疗，治疗疗程3 个月。

电刺激治疗方式：术后第1d 开始治疗，第一个周期只采用外周电极（两侧腹股沟和腰骶部），第二个周期及第三个周期采用外周及阴道电极，频率40Hz，脉宽250μs，每次治疗时间30min。隔天1 次，经期停止治疗。

口服雌激素：戊酸雌二醇片，2mg，口服，2次/d，月经第一个周期术后第1d 开始服用至月经来潮停药，第二及第三个周期于月经第5d 开始服药，共连续服用药物21d。治疗3 个月结束后，于第3 个月经干净3～7d 行宫腔镜检查术，复查宫腔恢复情况。

1.3 观测指标

患者术前及术后的月经改变情况，月经前1～2d 的内膜厚度及患者的妊娠率及分娩率的统计，粘连复发的情况。

1.4 统计学方法

统计学处理统计采用SPSS17.0 软件包，行t检验，P＜0.05表示差异具有显著性。

2 结果

2 组共有17 名患者由于宫腔粘连复发及主观月经量没有增多而退出随访，其中7 例为A 组患者，10 例为B 组患者，见表1。

表1 2组患者相关指标对比［n（%）］

经统计学分析后，其中术后1年内妊娠率及足月分娩率观察组优于对照组，粘连复发比率观察组低于对照组，均具有统计学差异（P＜0.05）。

3 讨论

计划妊娠前宫腔操作史的患者日益增多，故宫腔粘连导致不孕的问题日益突出，宫腔镜下宫腔粘连分离术（transcervical resection ofadhesions，TCRA） 目前已成为宫腔粘连最主要的治疗方法，避免了既往治疗性刮宫的盲目性和不彻底。TCRA手术方式主要有机械性宫腔镜手术和能源性宫腔镜手术。机械性手术是在宫腔镜直视下用分离剪钝性或锐性分离粘连，对子宫内膜损伤较小或者基本无损伤，减少创面渗出，不易形成瘢痕组织，有利于后期子宫内膜的生长，其缺点是止血困难，主要适用于轻度粘连。但术后复发仍是一个亟待解决的问题。现如今预防宫腔粘连复发的方式很多，例如干细胞移植，羊膜制品及其他屏障方法，都有一定的效果，但都存在一定的弊端，比如干细胞并不是所有医院能进行，且治疗过程繁琐、昂贵，干细胞及羊膜制品作为异物，仍有造成感染的风险等等。盆底电刺激治疗通过电流作用起到刺激子宫血管平滑肌收缩和松弛，增加盆底、阴道、子宫内膜和子宫肌肉的血液供应，增加组织营养，加速组织修复和生理功能恢复的作用，国内外有研究报道盆底神经肌肉电刺激能改善子宫动脉血流灌注，增加子宫内膜厚度，并且具有唤醒损伤的盆底神经，恢复盆底功能的作用[3-4]。在本研究中，2 组患者主观月经增加比例及术后内膜厚度没有差别，说明两种方法均对子宫内膜生长有效，在没有电刺激治疗下，单纯的雌激素于宫腔粘连术后仍可有效的提高患者的内膜厚度；但与对照组比较，观察组术后粘连复发比例下降，且最后的妊娠率及足月分娩率均优于对照组，说明盆底电刺激治疗不但能促进宫腔镜粘连术后子宫内膜生长及预防复发，且能提高子宫内膜的容受性，最终提高良好的妊娠结局。国外已有关于子宫内膜血流、血管化指数在评估内膜容受性中的价值研究，子宫内膜厚度、血流与妊娠相关，内膜较厚、血流丰富者妊娠率高[5]。而子宫内膜血流的减少可导致内膜容受性受损[6]。

通过盆底电刺激治疗，整个盆底的肌肉及器官血流供应均增加，是否也导致卵巢血供增加，从而提高卵巢的功能，在本研究中并没有阐述，因为卵巢功能除了肩负女性正常的繁衍外，还关乎女性整个生育期乃至绝经后的健康及生活质量，所以评估系统较为复杂，本研究就没有进一步的展开。