以“绩效改进”为特征的核电厂一体化安全管理体系的建立

何先华，王爱玲，张 羽

（国核示范电站有限责任公司，荣成 264312）

对照《绩效目标和准则》［1］，运行核电厂将包括安全在内的各种需求作为内外部一体化的综合需求，围绕提高满足需求的能力，特别是减少核电厂领导层的行政干预来改进工作。这样可以将领导层的精力更多转移至更有针对性、更实用和更有效的措施上，以提高核电厂的绩效。

美国核电行业将安全作为“绩效改进（Per⁃formance Improvement，简称PI）”的一部分，美国核动力运行研究所（Institute of Nuclear Power Op⁃erations，简称INPO）和美国核能研究所（Nuclear Energy Institute，简称NEI）将提高安全和效率的措施有效性作为一个专题进行研究，开发了相应的绩效改进模型，指导并规范各核电厂从相关机构设置到措施的制订和跟踪等全过程。同时，世界核电营运者协会亚特兰大中心（World Association of Nuclear Operators Atlanta Center，简称WANO AC）与INPO也设置了面向具体核电厂的绩效改进经理岗位，以对核电厂各领域的绩效进行跟踪和指导，对发现的问题要求制订待改进项（Areas for Improvement，简称AFI）并予以改进，对于一些综合业绩比较差的核电厂要求制订管理改进和提升计划，《绩效改进的实施》［2］给出了核电厂绩效改进的模型和具体指导方法，有助于核电厂高级管理者对本单位查找缺陷、不断改进和提升管理水平。

本文将着重分析和介绍PI模型，并提供若干对我国核电厂安全和质量管理的建议，以便核电厂从体系和组织上采取更有利于发现问题和改进问题的管理模式。

1 核心流程：纠正行动大纲

纠正行动大纲（Corrective Action Programme，简称CAP）问题，例如影响核安全、质量或合规性的问题，均应按照CAP相关规定进行记录、管理并解决。

根据《改善问题解决机制的有效性以加强安全和提高效率》［3］技术报告所述，需要纳入CAP解决的问题包括重大偏离质量状态（Signifi⁃cant Conditions Adverse to Quality，简称SCAQ）、偏离质量状态（Conditions Adverse to Quality，简称CAQ）以及偏离合规性状态（Conditions Ad⁃verse to Regulatory Compliance，简称CARC），如图1所示。在这一框架下，偏离合规性的CAP状况可能导致严重后果而需要进行问题调查，尤其是当合规性缺陷达到美国核管会（Nuclear Regulatory Commission，简称NRC）的重要度确定程序规定的等级（例如在反应堆监督流程中达到绿色以上的重要度等级）或NRC传统的执行程序规定的等级（违规情况高于四级重要度）时。未达到CAP纳入标准的问题称为非CAP大纲问题，此类问题将通过CAP大纲之外的其他管理系统或其他行动措施解决。

图1 CAP示意图Fig.1 Diagram of CAP

2 绩效改进模型中主要的管理关系逻辑

图2给出了通过CAP以及类似的管理流程开展绩效监测的总体示意图，组织内部需要强化一种以预防事件为主的文化，以便能够达到持续改进的效果。可以看出，CAP的主要来源是状态报告（Condition Report，简称CR）。因此，核电厂应该将鼓励组织内的所有人员积极报告各类缺陷，特别是报告管理缺陷，作为重要的核心原则。

图2 绩效改进管理循环示意图Fig.2 Diagram of performance improvement management circulation

以下六方面基本阐述了INPO绩效改进模型中的主要功能和职责。

2.1 激励、识别和预防

组织只有激励内部所有人员识别问题才能预防问题，首先设定一个比较低的报告门槛，使组织内所有人对于任何非预期的状态、行为和预兆都能够主动填写CR。

在这个环节中，一个很重要的因素在于各级管理者，特别是各领域经理和主管们，能够将他们的主要精力放在一线，每天与所管理的一线人员讨论各类问题、寻找不足，通过开展工作观察，不断强化这种鼓励人员报告的文化氛围，形成管理改进良性循环的输入。

2.2 筛选

核电厂对于发现的各类大小不等的事件要设定一定的级别，以确保所采取的措施与事件的重要程度相适应。筛选，即要确保所识别的事件能够按照正常的流程处理，此外还应判断是否需要向监管机构以及其他政府机构单独报告。

通常来讲，筛选是经过CR分配例会讨论决定的。每天的例行会议上都应该有相应级别的、具有一定经验和跨专业的管理者们共同讨论各类管理缺陷和识别的不足。筛选环节要识别出CAQ、SCAQ以及CARC，针对这些问题所采取的措施要输入CAP，按照不同分级的定义采取不同级别的措施。

此外，核电厂对于低级别事项，还应该筛选出趋势，开展专门的趋势分析［4］。

2.3 事件调查、管理介入以及纠正行动

问题的风险（或对核电厂运行的潜在影响）用于衡量可能性和后果。问题对核电厂安全的影响体现在后果的严重程度以及重发的可能性。当问题风险（可能性及后果）较高时，管理人员应确保问题及其原因均得以纠正。如果问题后果较轻，则应将重点放在纠正问题，而非预防问题。

如果问题原因明显，则可简单调查或无需调查；如果问题原因不确定或比较复杂，则需启动调查流程。

纠正行动大纲的关键目标在于［5］：

（1）对所有潜在影响安全和监管的事项进行正式和总体管理。

（2）便于各方统一理解和采纳组织内用以解决重大问题的所有整改行动。

（3）对于严重有损于质量的情况，制订避免事件重发的措施（Corrective Actions to Preclude Repetition，简称CAPR）。

从上述三点原则可以看出，CAP是有一定衡量标准的，并不是所有的问题都纳入CAP，尤其要注意以下几个方面。

（1）CAP所处理的是CAQ/SCAQ/CARC，这些事项的解决都需要投入管理成本和跟踪关注，其他事项通过一般性的管理流程和消缺即可解决。

（2）CAP软件系统经常与组织上常用的“行动项管理系统”相混淆。后者一般是对各类会议以及上级检查等各种要求的行动进行跟踪，并不是CAP。

（3）从“对标”“自我评估与同行评估”和“培训”等流程触发的整改行动，也可能需要纳入到跟踪系统中，但是不一定是属于CAP事项。核心的原则是CAQ一定要纳入CAP。

（4）使用CAP流程来解决非CAP事项将导致效率降低以及资源浪费，同样，使用其他流程来解决CAP事项将导致一些重要的管理因素得不到跟踪和解决，从而出现事件重发等后果。

2.4 绩效监测

核电厂需要采取一系列策划活动来对比与同行以及自身过去的绩效差距，如建立绩效指标数据库和自我评估等，也可以对某一段时间内所有CR进行审查，找到差距、开发纠正行动，并纳入CAP［6］。

2.4.1 采取趋势分析方法

采取趋势分析方法来进行绩效监测需要注意以下事项。

首先，组织需要设置专门负责数据分析的程序和人员。这些人通过明确的流程和准则，从CR、CAP以及工作观察、评估与自我评估和对标等流程中找到共性的典型弱项。

其次，对核电厂事件要开展集中的数据分析，特别是查找在“组织”方面可能存在的共性因素，寻找潜在的组织缺陷，事件的触发原因可能是技术方面或者管理方面，但是深层次的原因可能与组织和管理有关。

2.4.2 采用绩效指标数据库或者绩效矩阵

采用绩效指标数据库或者绩效矩阵来开展绩效监测需要注意以下事项。

首先，对于绩效指标超出合理区间，进入红色或者橙色预警区域的，都应该单独开展纠正行动。

其次，要注意当期望的目标达到之后，有一些绩效指标应予以删除或者暂停使用。

绩效指标便于核电厂经理针对某项具体工作或者人员行为提出具体的期望和要求。因此，核电厂经理在设定指标时，要注意科学性，并分级处理（可以分为公司级和部门级）。

2.5 对标与自我评估

开展对标和自我评估的核心目标是使经理们明确本核电厂在行业内的水平和层次。

从复杂性而言，自我评估可分为：

（1）针对领域内某个主题的自我评估，这种评估一般需要邀请外部专家。

（2）全面的自我评估，是指针对核电厂整个领域进行的自我评估，如生产准备或者机组启动前评估等。

对标的形式也是多样的。美国核电厂将“电话会议”“网络会议”“参加行业论坛或者会议”，以及“电子邮件”等，都作为对标的一种形式。与行业内分享经验，寻求一些更好的做法，了解出现的问题并找到避免事件在本单位发生的途径，则是对标的核心要义。

对标和自我评估是分级的，报告可以有简有繁。针对对标和自我评估的原则性，建议如下。

（1）明确目的：对标什么？和谁对标？需要解决什么问题？自我评估要查找哪些不足？

（2）通常对照的是“人员行为”和“管理大纲”，也就是要有明确的“人”和“程序”两方面的结论，要形成书面文件，记录对标的结论。

（3）鼓励邀请外部专家参与，有些情况下为了减少外部人员在本地的工作时间，可以提前通过外部文件对比的方式来做。

（4）使用内外部质保监督监查、集团公司检查、WANO评估、中国核能行业协会评估检查以及国家核安全局核安全检查发现问题的数据作为对标的外部输入也是通常做法。

（5）对标的结果是否纳入CAP，需要看其是否满足CAQ/SCAQ/CARC的条件，通常情况下，对标之后所需要采取的纠正行动不宜太多，因为这样便于聚焦和跟踪。

2.6 有效性审查

有效性审查通常是最容易忽视的环节，大多数的核电厂将管理资源和精力放在如何查找问题以及采取纠正措施上，常常忽视相关措施的效果和后果，以及是否达到了预期的目的。

核电厂需要对CAPR开展有效性审查，以确认目标的实现，对于通过根本原因分析方法（Root Cause Analysis，简 称RCA）所 开 发 的CAPR，需要针对其是否能够起到避免事件重发的作用，从以下角度开展有效性审查。

（1）相关绩效指标及趋势。

（2）变更之后的效果监测。

（3）参照WANO重要运行经验报告和重要事件报告的相关建议措施执行监测。

（4）查实WANO/INPO评估之后有无AFI。

从上述情况来看，有效性审查并非关注做了什么，而是更加侧重于执行的后果以及达到的效果，必要时进一步调查措施效果不佳的原因。

当事件重复出现，特别是一些典型事件的根本原因没有得到彻底消除的时候，核电厂经理们应该派遣专门的人员开展有效性审查的工作。在其他情况下，有效性审查的责任落在采取纠正措施的部门和单位身上。

3 绩效改进的行为规范

绩效改进模型的执行在很大程度上依赖于核电厂领导层和管理层的行为。领导层和管理层要致力于建设一种持续改进的文化氛围。《绩效改进的实施》给出了两者的行为规范的典型示例。

核电厂管理者通常应该：

（1）开展工作观察，履行“管理者在现场”的职责。观察可以是针对现场的维修活动，也可以是针对技术人员的文件成果的审查，管理者通过工作观察来纠正员工的行为，提出合理的期望，督促员工致力于预防问题。

（2）提前开展培训和程序指导，以便人员熟知绩效改进所需要的知识和技能。

（3）指派具有不同知识和背景的人员参与事件根本原因分析和事件调查，支持开发纠正行动计划，为事件调查提供相关的资源支持。

（4）高度关注重要事件调查和措施的开发。

（5）熟悉相关措施的滞后程度，了解其对核电厂绩效的影响。

（6）和流程经理一同，确保CAP的有效性和优先级，排除非CAP事项。

（7）纠正不符合绩效改进期望的人员行为，强化面向问题预防的行为。

核电厂领导者通常应该：

（1）与管理者一样，在现场开展工作观察，及时纠正不足和强化相关期望。

（2）在组织内部强调一种通过事件预防实现绩效改进的愿景，对于不符合这种期望的行为及时予以纠正。

（3）积极表扬那些预防事件重发的人员和行为，必要时及时进行干预。

（4）如非必要，不安排更大范围或者额外的事件调查。

（5）行动优先，而不是行动项优先，且不把CAP作为评判责任心或者任务量的标准。

（6）当开发的纠正行动无法有效解决问题时，要勇于质疑和挑战。

4 对我国核电厂开展绩效改进工作的设想

绩效改进是一个PDCA（Plan-Do-Check-Action）体系，组织内部的专职人员应通过研究绩效改进的组织体系和文件体系，查找不足、对标先进、持续提升、寻求卓越，从而确保安全、质量、进度和投资等各方面的高绩效水平。

4.1 积极引进和建设符合国情的PI体系

笔者建议由行业监管机构和指定的技术支持单位负责，充分对标并调研国际同行做法，研究并创建一套符合我国国情并适用于国内核电厂运作的绩效改进模型。需要建立健全绩效改进管理体系，将其充分融入国内核电厂现有的管理体系中，以便推动核电厂有效开展组织机构设置、部门职责与接口调整等工作。

我国各核电厂通常情况下不会将PI相关职责划归在同一部门。PI部门通常是核电厂中承担培训、绩效指标、质保、工业安全、核安全与执照、对标、状态报告、安全文化、工作观察和WANO接口等职责在内的综合体。

4.2 以PI指标推动核电行业管理提升

核电行业已具备从符合性管理阶段进入到绩效管理新阶段的基本条件。目前在很多国家都已经实现：以WANO指数、INPO指数以及NRC指数为衡量核电厂管理的一体化综合性指数，对全国核电厂进行排名。以绩效指标为核心，将核电厂分为不同的ABCD档次或者不同的颜色区域（如：美国NRC绩效评价分为红黄白绿四级），无论从核安全监管、集团公司管控的角度看，还是从社会公众沟通的角度看，都是一个有力的工具。

在核电厂整体指数之外，PI体系还推荐从各个领域建立一系列的指数和指标，对这些领域的总体管理情况予以展示，对于不满足或者下降的趋势采取纠正行动，如：安全文化指数、工业安全指数、组织有效性指数、反应性管理指数和设备可靠性指数等。

这些指数都是通过一系列的指标的综合，以CAP指数为例，它是若干要素的综合，具体见表1。

表1 CAP指数Table 1 Indexes of CAP

INPO关于工作管理的一体化指数见表2。

表2 INPO工作管理指数Table 2 INPO indexes of work management

NRC管理指标将核电厂的绩效分为四大区间，见表3。

表3 NRC对核电厂绩效的划分区间Table 3 NRC division of nuclear power plant performance

上述这些工作，保证PI体系从大到小，从上到下建立，在专业的组织和人员推动下，实现组织向指标引领和绩效推动的模式转化。

4.3 核电厂组织开展绩效改进管理试点

核电厂落实PI体系，首先要实现组织机构的调整。通过设定专业的绩效改进组织，设定职能领域经理组成员，确保其对各类领域绩效指标进行控制和管理，有力执行监测下降的趋势和潜在的问题等关键任务。

其次是培训的跟进。应及时开发绩效改进培训系列课程，开展全员绩效改进知识与方法培训，树立全员开展绩效改进的理念与意识，确保具备全面、充足的问题输入，同时注重提升CAP管理人员的专业技能，进而保证筛选、绩效监测和有效性审查等后续工作的规范开展。

最后是关于PI信息系统的开发。要围绕各类指标数据的输入、应用和统计等各方面的功能，设定从集团公司到核电厂通用的手册和数据库等。