以ΔPCO2/ΔCa-vO2 为中心的液体复苏方案治疗脓毒症早期组织低灌注的随机对照研究

邹春喜 顾增辉

1.中国人民解放军联勤保障部队第九〇三医院重症医学科，浙江杭州 310016；2.中国人民解放军第一一七医院骨科，江苏南京 310007

脓毒症是重症感染的严重并发症[1]，据《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南》[2]介绍，尽早对患者实行液体复苏对其预后至关重要，延迟复苏治疗会引起患者器官功能衰竭，严重者导致死亡。早期识别组织灌注不足及早期足量的液体复苏是决定脓毒症预后的关键因素，故寻找脓毒症中判断组织灌注的有效指标，准确判断组织低灌注是决定复苏的成败关键。在早期的研究中，乳酸、乳酸清除率及中心静脉血氧饱和度（oxygen saturation in central venous blood，ScvO2）均被用于指导患者的液体复苏[3]，尽管乳酸及乳酸清除率在无氧酵解中发挥了关键作用，但其在氧参数指导的以乳酸为导向的集束化复苏策略中发挥的效果不一。River 等[4]以ScvO2＞70%为目标进行集束化复苏治疗明显改善了患者的预后，降低了死亡率。但近期研究并不支持这一结果，近期研究显示患者在入住重症监护治疗病房（intensive care unit，ICU）时ScvO2虽已正常，但其仍存在组织灌注不良的表现，故单一使用这一指标并不能确保足够的组织灌注[5]。本研究以ΔPCO2/ΔCa-vO2，即静脉-动脉血二氧化碳分压差和动脉-静脉血氧含量差的比值作为早期组织灌注不足的指导目标，以此为中心设计液体复苏方案，探讨其效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在2017 年6 月至2019 年6 月中国人民解放军联勤保障部队第九〇三医院收治的120 例脓毒症患者作为研究对象，采取随机数字表法将其分为ΔPCO2/ΔCa-vO2组及ScvO2组，每组各60 例。纳入标准：①明确诊断为脓毒症[2]；②年龄＞18 周岁；③自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准：①合并其他严重疾病，包括但不限于肝肾功能不全、肺部疾病等；②预计生存期＜24 h。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。本研究已通过杭州市西湖区区域伦理中心审核。

表1 两组一般资料比较

1.2 研究方法

两组均建立上腔深静脉导管及动脉导管，扩容速度为30 min 内输入500 ml 晶体液，累计量可达30 ml/kg或更多。

1.2.1 ScvO2组方案 ①6 h 内复苏目标：中心静脉压（central venous pressure，CVP）8～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）≥65 mmHg；尿量≥0.5 ml/（kg·h）；ScvO2≥70%。②未达标前，至少每小时监测评估1 次。③若液体复苏后CVP 达8～12 mmHg，而MAP<65 mmHg，则给予去甲肾上腺素滴定治疗至MAP≥65 mmHg（当单纯使用去甲肾上腺素维持血压困难时，可考虑应用肾上腺素；对心律失常风险低或心动过缓患者可使用多巴胺）。④若ScvO2<70%，需输注浓缩红细胞使血红蛋白≥90 g/L，或输注多巴酚丁胺[1～20 μg/（kg·min）]/米力农[0.1～1.0 μg/（kg·min）]以达到目标。⑤维持6 h 内复苏目标至少24 h。

1.2.2 ΔPCO2/ΔCa-vO2组方案 ΔPCO2/ΔCa-vO2组液体复苏方案流程见图1。①6 h 内复苏目标：CVP 在8～12 mmHg；MAP≥65 mmHg；尿量≥0.5 ml/（kg·h）；ΔPCO2/ΔCa-vO2＜1.8。②和③步骤同ScvO2组。容量反应性评估首选被动抬腿试验。若条件许可，还可选择下腔静脉膨胀指数、呼气末屏气试验等进行辅助评估。被动抬腿试验为安静状态下，体位由半卧位45°转向平卧位双腿抬高45°，如30～90 s 内观察到有创血压脉压增加≥10%，提示存在容量反应性。

图1 ΔPCO2/ΔCa-vO2 组液体复苏方案流程

1.2.3 集束化方案 在进行循环复苏的同时，根据拯救脓毒症运动制订的2016 年版脓毒性休克指南进行集其他束化治疗[6]。①抗感染治疗。②应用小剂量糖皮质激素。③血糖控制。④呼吸支持：采用小潮气量（6 ml/kg）通气策略；限制气道平台压力在30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）以内；使用呼气末正压避免肺泡塌陷；严重低氧患者需行肺复张；感染诱发的急性呼吸窘迫综合征患者在动脉血氧分压/吸入气氧浓度≤100 mmHg 可考虑俯卧位通气；保持床头抬高30°～45°避免误吸及呼吸机相关性肺炎的发生。

1.3 观察指标

①两组治疗前后的血液动力学指标，包括心率（heart rate，HR）、MAP、CVP、乳酸、乳酸清除率、心脏指数（cardiac index，CI）。②治疗效果指标包括入住ICU 时间、机械通气时间、达到6 h 内复苏目标所消耗的液体量。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后血液动力学指标比较

治疗后，两组HR 及乳酸水平低于治疗前，MAP、CVP、乳酸清除率均高于治疗前，ΔPCO2/ΔCa-vO2组CI 高于治疗前，且ΔPCO2/ΔCa-vO2组CVP、CI、乳酸清除率均高于ScvO2组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后血液动力学指标比较（）

表2 两组治疗前后血液动力学指标比较（）

注：与同组治疗前比较，aP ＜0.05。ΔPCO2/ΔCa-vO2：静脉-动脉血二氧化碳分压差和动脉-静脉血氧含量差的比值；ScvO2：中心静脉血氧饱和度；HR：心率；MAP：平均动脉压；CVP：中心静脉压；CI：心脏指数。1 mmHg=0.133 kPa

2.2 两组治疗结果指标比较

ΔPCO2/ΔCa-vO2组入住ICU 时间、机械通气时间均短于ScvO2组，达到6 h 内复苏目标所消耗的液体量低于ScvO2组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。两组28 d病死率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表3。

表3 两组治疗结果指标比较

3 讨论

虽然精准抗感染治疗及早期目标导向治疗的液体复苏可极大地改善脓毒症患者的预后，但脓毒症休克仍是ICU 死亡率较高的疾病[7-8]，王兆等[9]分析其原因可能与临床中不能准确识别患者组织缺氧，从而延缓液体复苏有关，故寻找适合的脓毒症患者组织低灌注指标对改善患者预后十分重要。本研究以ΔPCO2/ΔCa-vO2为中心制订的液体复苏方案治疗脓毒症早期组织低灌注，结果提示ΔPCO2/ΔCa-vO2可反应患者组织缺氧及低灌注程度，结果可靠。

ScvO2可反映人体上半身的氧平衡，在早期目标导向治疗中非常重要，常用于指导液体复苏[10-12]。但是由于ScvO2易受到血红蛋白、氧耗及心输出量等的影响，近期有研究表明其反映脓毒症休克患者无氧代谢的能力非常有限，且早期复苏后ScvO2与乳酸清除率无明显相关性[13]。张北源等[14]的研究表明，过高或过低的ScvO2都提示组织缺氧，故若使用ScvO2作为单独指标，当ScvO2值达标后，是否继续行液体复苏将难以判断。乳酸及乳酸清除率也可反映组织缺氧的情况[15-18]，与ScvO2比较，乳酸和乳酸清除率作为休克患者液体复苏的指标更为可靠，但在脓毒症休克患者中，乳酸的升高不仅限于组织缺氧，其他原因如炎症介质释放促进糖酵解、相关酶功能的抑制及乳酸清除率受损等均可引起乳酸的升高[19]。在部分脓毒症休克患者中，即使乳酸含量升高也不能说明其机体缺氧，故以乳酸作为检测目标可能会出现诱导过度复苏情况[20]。

近年来ΔPCO2/ΔCa-vO2被众多研究者推荐为可反映组织低灌注的指标之一，高ΔPCO2是独立预测脓毒症不良预后的指标，同时与乳酸水平相关性较好[21]。然而，在脓毒症休克状态下，早期外周阻力降低心排出量增加的特点阻止了静脉血中CO2蓄积，即使存在严重的组织低灌注，ΔPCO2仍可能表现为正常[22]；同样由于霍尔丹效应，患者ΔPCO2升高时，也可能不存在组织低灌注。因此通过O2的变化来评估CO2较为可靠。在有氧代谢状态下，O2的利用应超过CO2的产生[23]，这样ΔPCO2/ΔCa-vO2值可以代替呼吸商，识别患者体内有无氧代谢的风险[24]。即当ΔPCO2/ΔCa-vO2升高时，患者的高乳酸血症则倾向于无氧代谢，若在高乳酸状态下，ΔPCO2/ΔCa-vO2值正常则提示患者的高乳酸血症可能来自于其他原因，不能盲目进行液体复苏[25]。综上所述，ΔPCO2/ΔCa-vO2可以用来识别脓毒症休克早期的组织低灌注，可为脓毒症休克患者提供早期复苏治疗的依据，改善预后。

但本研究仍存在一定不足，首先本研究样本量较小；其次只观察单一指标作为判断组织低灌注标志，后期将观察将不同指标联合，作为判断患者组织灌注有效指标；最后ΔPCO2/ΔCa-vO2组的生存率并无明显升高，具体原因及改进措施仍需大样本量研究探讨。