针对性护理在降低食管癌长期鼻饲患者感染率中的应用效果

钱瑾瑜 朱 渊

上海市胸科医院 上海交通大学附属胸科医院护理部，上海 200030

食管癌为常见消化道恶性肿瘤，发病率较高[1]。我国的发病人数占全世界的50%[2]。食管癌患者在治疗前就可能因为食管狭窄，吞咽困难，肿瘤消耗而出现营养不良[3]。某项研究结果显示：食管癌患者营养不良发生率为60%，而营养不足是营养不良预后的独立危险因素[4]。肠内营养是食管癌患者首选的营养支持方式，其优越性体现在营养素直接经肠吸收、利用，更符合生理需求；此外，给药方便、费用低廉等优点，有助于维持肠黏膜结构和屏障功能完整性等优点[5]。合理的肠内营养能够改善患者的全身状况，抑制炎症反应，防治肠道功能衰竭，改善预后[6]。通过鼻饲法进行营养支持，可以不断地提高患者的治疗效果，降低感染风险[7]。

长期鼻饲患者引起感染的原因与年龄、糖尿病、术前住院天数、手术时间、手术切口长度、吸烟等因素有关，与医院感染呈现相关性，长时间留置胃管会对鼻咽部黏膜产生压迫、牵拉、摩擦刺激，易引起黏膜糜烂、感染，是医院感染发生的高危因素[8]。近期，上海市胸科医院（以下简称“我院”）出现多例食道癌患者进行长时间肠内营养后，在其收集的痰标本内发现铜绿假单胞菌。为了降低鼻饲患者感染的发生率，本研究从护理方面对患者实施针对性的护理措施，并对其应用效果进行研究分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年4 月至2021 年1 月我院被确诊为食管癌后出现进食困难放置鼻胃管需长期（＞1 个月）进行肠内营养的患者60 例。采用随机抽取法分为对照组和实验组，每组30 例。纳入标准：①病理学确诊；②患者知情同意；③有食道镜检查报告与置管依据；④置管前血常规中性粒细胞和淋巴细胞数值在正常范围；⑤至少进行两周肠内营养的鼻饲患者；⑥心、肝、肾、骨髓功能正常，预计生存期6 个月以上；⑦语言表达沟通能力正常。排除标准：①合并其他部位转移；②患糖尿病，高龄（＞80 岁）；③未按照要求进行治疗并影响疗效评定；④试验期间因血常规检测异常而使用抗菌药物但痰培养未找到病原菌；⑤有出现腹泻、腹胀等胃肠道不适；⑥治疗过程中自行退出。入选的研究对象均签署知情同意书。本研究已通过医院医学伦理委员会审查。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 研究方法

胃管留置时间在2 周内者，其胃管留置5 d 时发生胃-肺感染的概率为22.5%，10 d 时的胃－肺感染发生率为27.5%[9]。血常规的检查中，中性粒细胞和淋巴细胞的检测数值对协助下呼吸道感染性疾病的诊断具有重要的参考价值，所以分别于留置营养管的当天、第14 天、第21 天对患者进行血常规的检查以确定鼻饲患者是否存在炎症，当血常规异常时再予以留取痰培养确认病原菌，并进行数据比较。

1.2.1 对照组 采用常规鼻饲护理，护理措施如下：①常规在持续输注高浓度的营养液或者鼻饲注入前后用水温为35～40℃的温开水20 ml 冲管，患者呈半坐卧位45°；②每次为患者输注鼻饲液前，确认胃管在胃内，喂食前抽吸胃液，判断胃潴留量；③给鼻饲患者及家属进行健康宣教；④保持置管处鼻部的清洁卫生，及时清洁分泌物并更换贴布及固定用绳，每日清洁鼻腔，观察鼻饲管外露长度并记录，鼻部有破损时使用抗菌药物涂抹；⑤操作者做好手卫生，每次为患者输注鼻饲液体前后，用除菌洗手液清洗双手；⑥留置鼻胃管当天、第2 周、1 个月进行血常规的检查来判断患者是否发生感染，结合患者血常规报告，有炎症感染的患者会留取痰液，标本送检化验；⑦对患者进行营养风险筛选2002-NRS 评估表评分；⑧鼻饲针筒使用前后微波消毒。

1.2.2 实验组 在鼻饲常规护理的基础上，添加针对性护理措施：①使用温度为35～40℃0.9%生理盐水30 ml 脉冲式注入置入胃管内，30 s 至1 min 内注完。常规冲洗频率为1 次/4 h，如果执行操作的护理人员判断患者可能出现返流，可额外执行一次冲洗。冲洗时密切观察患者情况和反应并做好相关记录[10]。②长期住院患者，口腔革兰阴性菌定植的可能性增加[11]。患者因口腔缺乏咀嚼，口腔自洁作用减弱，加上分泌物堆积，易引起口臭、舌苔变厚；同时大量抗生素和脱水剂的应用导致菌群失调，口腔细菌异常繁殖，容易发生口腔真菌感染[12]。增加患者的口腔护理，嘱患者每日两次刷牙，并每日两次使用漱口水[13-14]。③避免营养液温度过低对肠道造成刺激，导致肠蠕动亢进，引起腹泻或者痉挛性腹痛[15]，使用加温器保证营养液的温度，最好维持在37℃，鼻饲量则在200 ml 左右，不能过多也不能过少，同时应该及时更换患者的胃管[14]。

1.3 观察标准及评价

营养状况评估采用营养风险筛查量表2002-NRS评估[16]。该量表包括营养状况受损评分、疾病严重程度评分和年龄评分3 个方面；询问并记录患者的疾病严重程度，近期1～3 个月体重变化和1 周内饮食情况。其中营养状况受损评分和疾病严重程度评分有3 个评分等级，年龄评分则以≥70 岁记1 分。2002-NRS总分≥3 分为存在营养风险；由医师根据血常规结果检查和胸X 线片检查诊断结合患者临床表现来确诊患者肺部感染情况；特殊菌种包括铜绿假单胞菌、厌氧菌，通过痰培养结果观察。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0 对所得数据进行统计学分析，符合正态分布计量资料采用均数±标准差（）表示，不符合正态分布的计量资料以中位数四分位数[M（P25，P75）]表示，组间比较采用t 检验或非参数检验（Mann-Whitney U 检验），计数资料采用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组营养风险筛选评估结果比较

第1 天两组营养风险筛查评估均＜3 分。第14、21 天两组营养评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。

表2 两组营养风险筛选评估结果比较（例）

2.2 两组实验室指标数据比较

实验组感染及特殊菌种发生率低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组实验室指标数据比较[例（%）]

3 讨论

本研究采用营养风险筛查量表NRS 2002 对两组进行了评分。分别对两组入院时第1 天，第14 天，第21 天进行了营养评分，分别对两组对第14 天和第21 天进行了营养风险筛选评估分值比较，结果显示针对性的鼻饲护理措施和方法对患者的营养状况无统计学意义。尽管随着住院天数的变化两组营养评分＞3 分的患者人数均增加，但实验组的患者增加的例数要少于对照组。因此食道癌鼻饲的患者采取针对性的护理措施还是有必要的。

实验组的感染发生率低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05），与徐红等[17]的研究成果一致。两组发生感染的患者均做了痰液标本的化验，实验组特殊菌种感染率为20.0%，对照组为76.9%，差异有统计学意义（P ＜0.05），与杨敏[18]的研究结果一致。实验组在传统的护理方法的基础上加入针对性的护理措施，通过督促患者刷牙，用漱口水漱口；用生理盐水冲洗管道；增加管道冲洗次数；合理规划鼻饲推注时间；控制鼻饲液的温度等措施来减少患者鼻饲期间的感染率，进而减少了抗生素的使用，节约了住院时间和住院费用，以及家属陪护的时间，节约了家庭的总费用。同时也提高了患者和家属对护士对病区对医院的满意度，对医护的信任感增加，也更加有利于疾病的身心健康的发展。

食管癌作为常见的消化道肿瘤，在我国具有较高的发病率和死亡率[19]，2016 年我国食道癌新发病总人数为477 900 例，死亡人数为375 000 例，发病率和死亡率居世界第一[20]，且晚期治愈率极低。因肿瘤生长速度快，加上医疗条件、环境等因素限制，多数患者通过同步放化疗，以此来控制病情[21-22]。发病早期患者通常会出现进食梗咽感，病情发展至中晚期，则会出现进行性吞咽困难。据一项报道显示，在1000 例患有各种类型癌症的出院患者中，食管癌患者营养不良发生率最高[23-24]。食管癌是已知与癌症相关营养不良相关性最高的疾病之一，约79%的食管癌患者存在不同程度的营养不良[25-26]，放置鼻饲管可解决患者的饮食问题，也是临床常用的常用方法之一[27]。但部分研究人员指出，鼻饲管的使用很可能会导致患者发生感染，不利于患者的治疗，不能促进患者健康的恢复[28-29]。本研究在传统的临床护理方法基础上，采用针对性的护理措施，降低了食道癌鼻饲管患者的感染率及特殊菌种的感染率。但由于患者住院时间有限，患者胃管放置时间也是不定期的，患者出院之后，家属是否和护理人员操作一致，随着放置胃管时间的延长，患者出院后是否再次发生感染现象、营养的情况等，这些问题都待临床进一步探讨和细化。