基于立体心电图分析T环长/宽比值、R/T比值评估冠心病病人心功能的临床价值

王 军，黄紫娟，常月颖

冠心病是临床常见的心血管疾病之一，由于冠状动脉粥样硬化引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死所致[1]。心功能不全是由各种因素造成心肌收缩力下降，组织血液灌注不足，心排血量减少，导致肺循环或体循环血液淤滞产生的症状[2]。冠心病是心功能不全的主要诱因，冠心病心功能不全具有进展性，属于严重心血管疾病综合征，病人预后差，因此，有效评估冠心病病人心功能不全具有重要的临床意义[3]。超声心动图已用于冠心病心功能不全的评估，可重复操作，存在一定漏诊率，心电图为一种临床常规的无创心电检查方法，在心血管诊疗中有一定的作用[4]。立体心电图是从常规心电图基础上发展而来，能全面观察心电方位和大小的空间变化[5]。既往研究显示，立体心电图复极参数最大QRS环电压/最大环电压(R/T)比值和T环长/宽比值在冠心病心肌缺血诊断中的灵敏度及临床价值较高[6]，但其在冠心病心功能不全中的应用价值尚不明确。本研究分析立体心电图参数T环长/宽比值、R/T比值评估冠心病病人心功能不全的临床价值，以期为冠心病心功能不全的诊断提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年5月—2019年5月我院收治的197例冠心病病人，根据左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)将病人分为心功能正常组(LVEF≥50%)与心功能不全组(LVEF<50%)[7]。心功能正常组146例，男88例，女58例；年龄23～85(59.43±4.86)岁；体质指数(22.70±3.42)kg/m2；合并高血压102例，合并糖尿病60例，合并血脂异常66例；吸烟史58例；冠心病家族史72例。心功能不全组51例，男30例，女21例；年龄20～83(60.39±4.17)岁；体质指数(22.63±3.87)kg/m2；合并高血压36例，合并糖尿病19例，合并血脂异常23例；吸烟史20例；冠心病家族史25例。另选同期在我院体检健康者50名为对照组，男29名，女21名；年龄(6.77±5.26)岁；体质指数(22.46±3.13)kg/m2；吸烟史18例。3组性别、年龄、体质指数、吸烟史比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 符合《高龄老年冠心病诊治中国专家共识》[8]中冠心病诊断标准；无凝血系统疾病；肝、肾、肺、脑功能正常；纳入本研究前未接受过相关治疗；无心脏外科手术史；对本研究知情且签署同意书。

1.2.2 排除标准 合并恶性肿瘤、感染性疾病、传染性疾病、过敏性疾病、精神系统疾病、自身免疫性疾病、先天性心脏病；病例资料不全；妊娠期或哺乳期妇女；依从性差，无法配合检查。

1.3 研究方法 记录所有研究对象一般资料，包括性别、年龄、体质指数、吸烟史、病史等，应用超声心动图测定LVEF，应用3D-立体心电图仪(北京世界今科医疗有限公司)行立体心电图检查，电压为10 mm/mV，泪点间距为2.5 ms，采用Frank导联体系，共7个电极，胸部电极置于胸骨旁第四肋间隙水平。检查完毕由两名心电图诊断医师共同对结果进行分析。

2 结 果

2.1 3组R/T比值、T环长/宽比值比较 与对照组比较，心功能正常组R/T比值、T环长/宽比值增加(q=6.258，P<0.01；q=3.775，P<0.01)；与对照组比较，心功能不全组R/T比值、T环长/宽比值增加(q=10.305，P<0.01；q=6.821，P<0.01)；与心功能正常组比较，心功能不全组R/T比值、T环长/宽比值增加(q=6.304，P<0.01；q=4.543，P<0.01)。详见表1。

表1 3组R/T比值、T环长/宽比值比较(±s)

2.2 R/T比值、T环长/宽比值与冠心病病人心功能不全的相关性分析 R/T比值、T环长/宽比值与冠心病病人心功能不全呈正相关(r=0.585，P<0.001；r=0.619，P<0.001)。详见图1、图2。

图1 T环长/宽比值与冠心病病人心功能不全的相关性分析散点图

图2 R/T比值与冠心病病人心功能不全的相关性分析散点图

2.3 冠心病病人心功能不全的影响因素分析 将变量依次赋值后纳入多因素分析，结果显示：T环长/宽比值增加、R/T比值增加是冠心病病人心功能不全的危险因素(P<0.05)。详见表2、表3。

表2 变量赋值表

表3 冠心病病人心功能不全的影响因素分析

2.4 R/T比值、T环长/宽比值诊断冠心病病人心功能不全的临床价值 T环长/宽诊断冠心病病人心功能不全的临床价值优于R/T比值；R/T比值联合T环长/宽比值诊断冠心病病人心功能不全的临床价值优于单一指标。详见表4、图3。

表4 R/T比值、T环长/宽比值评估冠心病病人心功能不全的临床价值

图3 R/T比值、T环长/宽比值评估冠心病病人心功能不全的ROC曲线

3 讨 论

冠心病在老年人群中有较高的发病率，随着社会经济快速发展，人们生活方式改变，老龄化进程加快，冠心病发病率逐年上升并趋于低龄化。冠心病的危险因素包括年龄、糖耐量异常、脂质代谢异常、吸烟、肥胖、家族史等，突感心前区疼痛为早期临床表现，未引起病人重视，随着病情进展，病人出现循环系统功能障碍，并发心律失常、心脏破裂、心肌梗死、心功能不全等，危及生命。心功能不全是冠心病常见的并发症之一，可加重病情，影响康复，增加病死率。因此，早期诊断冠心病心功能不全有利于制定有效的干预方案及改善病人预后情况。

机体的心脏泵血功能主要依赖于机械收缩活动，而机械收缩依赖电激动。心脏是一个立体的空腔脏器，为血液循环的动力系统，在激动过程中各个瞬间产生的电变化既有空间方位又有大小，其方位和大小处在不断变化之中。心电图是一种具有操作简单、检查有效、检查费用低、可重复性强等优点的心脏电位活动的检测技术，基于心电向量理论产生，是心电向量二次投影的结果，在心血管疾病诊断及治疗中发挥着重要作用。近年来，心电图理论及临床应用范围不断拓宽，立体心电图是从导联心电图和向量心电图基础上发展而来。立体心电图是将心电图、变向时间、连续向量图等融合的心电检测技术，同步记录心电图三维角度心电变化，显示立体P环、T环、QRS环等空间向量环的心电变化，是结合空间立体旋转观察心电变化，可直观反映心室复极时的扩布特点，因此，立体心电图能充分反映心电方位和大小空间变化，弥补常规心电图的检测区域有限、特异性不高、阳性率低、应用范围窄等不足，研究已证实在诊断肺源性心脏病、心肌缺血、心室心房肥大、心源性猝死、室内传导阻滞等方面较常规心电图具有较高的敏感性和准确性[9]。有研究显示，冠状动脉发生病变时，心肌缺血、损伤等因素引起心肌组织发生不可逆性病变，出现心肌复极电活动紊乱，心室肌复极异质性增加，T环在方位、转速、时间、振幅、形态等方面发生不同变化[10]。有研究发现，立体心电图测量的复极参数ST向量水平角、QRS-T夹角、T环最大振幅、ST向量仰角皆大于向量心电图测量值，而R/T比值和T环长/宽比值低于向量心电图测量值[11]。有研究显示，冠心病病人立体R/T比值和T环长/宽比值皆小于平面向量图(F、H、RS面)，分析得到立体向量图在F面、H面、RS面的投影为平面向量图，立体向量图将平面投影后的盲区消除之后导致数据差变小，故立体R/T比值和T环长/宽比值在冠心病人群中的差异性较平面向量图小[12]。有研究显示，立体R/T比值和T环长/宽比值诊断冠心病心肌缺血的AUC分别为0.746和0.756，提示其诊断价值高[13]。有研究显示，立体R/T比值与高钾血症病人血钾水平呈负相关[14]。有研究显示，立体T环长/宽比值增大的病人发生心脏事件概率增高，是老年人心脏事件的预测因子之一[15]。本研究结果显示，心功能正常组和心功能不全组R/T比值、T环长/宽比值较对照组增加，心功能不全组R/T比值、T环长/宽比值较心功能正常组增加，提示R/T比值、T环长/宽比值与冠心病病人心功能不全呈正相关。进一步分析认为立体心电图R/T比值、T环长/宽比值与LVEF呈负相关，随着冠心病病人心功能改善，立体心电图R/T比值、T环长/宽比值可能减小。本研究Logistic回归分析及ROC分析的结果提示，立体心电图R/T比值>5.09、T环长/宽比值>1.41冠心病病人发生心功能不全的风险分别为R/T比值≤5.09、T环长/宽比值≤1.41冠心病病人的3.259倍和3.177倍，立体心电图R/T比值、T环长/宽比值增加评估冠心病病人心功能不全具有较高的临床价值，可为临床早期诊断冠心病心功能不全提供思路，改善病人健康状况及生存质量。

综上所述，R/T比值联合T环长/宽比值诊断冠心病病人心功能不全有较高的临床价值，在冠心病诊治过程中若发现立体心电图R/T比值、T环长/宽比值有增高趋势，应及时关注病人心功能，制定合理的治疗方案。但由于本研究纳入的病例数量有限，今后需扩大样本量并延长研究时间进一步证实结论。