甲状腺功能亢进并发心房颤动病人行射频消融术的临床疗效

袁 伟，张林忠，张 玮，李小荣，阮中宝 ，曹克将

心房颤动是临床常见的心律失常，病人发病率和死亡率均较高。甲状腺功能亢进和亚临床甲状腺功能亢进已证明可增加心房颤动发生风险[1-2]。相关研究显示，甲状腺功能亢进病人中心房颤动发病率为13%～20%，而普通人群中为4%[3-4]。甲状腺功能亢进是引起心房颤动的原因，然而，尽管甲状腺功能恢复正常，仍有部分病人存在心房颤动。临床多使用药物治疗该类心房颤动病人，但有部分药物控制不佳者需要心房颤动射频消融术治疗，而国内相关临床研究较少。本研究分析甲状腺功能亢进心房颤动病人的临床特点，并观察其采用射频消融术的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2009年10月—2011年6月江苏省人民医院心脏科行射频消融术的心房颤动病人446例，其中既往存在甲状腺功能亢进病史17例，询问病史病人均为甲状腺功能亢进至少恢复3个月以上，且药物控制心房颤动疗效较差进而选择射频消融术治疗。

1.2 心房颤动射频消融术方法 手术病人使用常规方法，行肺静脉前庭电隔离术基础上，根据病人个体情况另行附加消融线(三尖瓣峡部线、二尖瓣峡部线、左房顶部线)或碎裂电位隔离等手术方式。分别记录病人射频消融术围术期并发症。

1.3 观察指标 心房颤动复发指心房颤动或任何其他持续超过30 s房性心动过速。心房颤动消融后1周住院期间连续监测心律同时进行心房颤动相关评分评定。病人出院后1个月、3个月、6个月、12个月分别于心内科门诊进行24 h动态心电图检查；同时联合内分泌对甲状腺功能进行定期复查，调整甲状腺药物避免激素水平较大波动。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较(见表1)

表1 两组临床资料比较

(续表)

2.2 两组心房颤动相关评分比较 心房颤动相关评分包括心房颤动转归(HATCH)评分、CHADS2评分和CHADS2VAS评分。两组HATCH与CHADS2评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；甲状腺功能亢进组CHADS2VAS评分高于非甲状腺功能亢进组。差异有统计学意义(P=0.006)。详见表2。

表2 两组心房颤动相关评分比较(±s) 单位：分

2.3 两组心房颤动类型比较 本研究中心房颤动类型包括阵发性心房颤动、持续性心房颤动和长程持续性心房颤动。甲状腺功能亢进组持续性心房颤动比例高于非甲状腺功能亢进组，但差异无统计学意义(P>0.05)；非甲状腺功能亢进组仅1例长程持续性心房颤动病人，甲状腺功能亢进组无此类病人。详见表3。

表3 两组心房颤动类型比较 单位：例(%)

2.4 两组术后并发症发生情况比较 两组共发生20例围术期并发症(4.43%)，其中甲状腺功能亢进组1例(5.88%)，非甲状腺功能亢进组发生19例(4.43%)，但差异无统计学意义(P>0.05)。两组均未发生肺静脉狭窄、深静脉血栓和心房食管瘘。两组血气胸、腹股沟出血、心脏压塞、迷走反应、动静脉瘘发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表4。

表4 两组术后并发症发生情况比较 单位：例(%)

2.5 术后12个月临床随访情况 术后门诊随访12个月内，甲状腺功能亢进组6例(35.29%)心房颤动复发，非甲状腺功能亢进组127例(29.60%)心房颤动复发，两组心房颤动复发率比较差异无统计学意义(P=0.615)。其中甲状腺功能亢进组复发病人3例为阵发性心房颤动，3例为持续心房颤动，复发后2例阵发性心房颤动病人再次行射频消融术，术中发现2例均为肺静脉传导恢复，予以再次电隔离后术后继续规律随访12个月，2例病人均未复发，其余病人均选择药物控制心室率联合药物抗凝治疗。

3 讨 论

本研究纳入446例病人中，17例病人存在甲状腺功能亢进病史，甲状腺功能正常3个月后药物控制不佳行心房颤动射频消融术，占3.77%。本研究结果显示，甲状腺功能亢进组男性比例较低且年龄偏大，与既往合并甲状腺功能亢进相关心房颤动手术病人临床报道[5]一致。甲状腺功能亢进病史病人FT3低于无甲状腺功能亢进病史病人，而TSH高于非甲状腺功能亢进病人。甲状腺功能亢进组CHADS2VAS评分高于非甲状腺功能亢进组，提示该类病人发生心房颤动栓塞风险高于非甲状腺功能亢进组，需给予抗凝治疗预防心房颤动血栓导致的栓塞事件。存在甲状腺功能亢进病史病人心房颤动类型中持续性心房颤动比例高于无甲状腺功能亢进病史病人，但差异无统计学意义(P>0.05)，可能由于本研究例数有限所致。

本研究分析了心脏压塞、迷走反应、动静脉瘘、血气胸、腹股沟出血、肺静脉狭窄、深静脉血栓等常见的心房颤动射频消融术后并发症。存在甲状腺功能亢进病史的病人仅发生1例腹股沟出血，未发生其他心脏压塞等围术期危重并发症，提示存在甲状腺功能亢进病史病人行射频消融术与其他无该病史手术病人可能同样安全。

两组术后门诊随访12个月，可能由于甲状腺功能亢进组持续性心房颤动比例略高，复发率略高于非甲状腺功能亢进组，差异无统计学意义(P>0.05)。与既往相关临床研究结果[5-6]一致。有研究显示，甲状腺功能亢进病人手术远期心房颤动复发率高于无甲状腺功能亢进病史病人，可能需要多次射频消融，并需要临床连续监测甲状腺功能，避免甲状腺功能异常导致心房颤动的复发[5]。既往存在甲状腺功能亢进病史的心房颤动病人是否可以行心房颤动消融术尚无明确共识，今后仍需大规模临床试验进行研究。

本研究结果显示，甲状腺功能亢进病人FT3低于非甲状腺功能亢进病人，而TSH高于非甲状腺功能亢进病人。该类病人虽然经过药物控制甲状腺功能正常，但甲状腺功能与基线存在差异。既往临床研究显示，甲状腺功能是心房颤动复发的独立预测因子，即使甲状腺功能处于正常值范围内，FT4水平可影响心律失常左房射频消融的成功率[7]。临床研究显示，无甲状腺疾病且甲状腺功能正常的心房颤动手术病人甲状腺功能激素水平分级比较，FT3水平高于或低于正常范围，均与导管消融后心房颤动复发有关；高水平FT4与心房颤动复发有关；正常值范围TSH水平与心房颤动复发无关[8]。FT3、FT4、TSH水平即使在正常值范围内，也需长期监测甲状腺功能，其可能是潜在复发高危因素。术后病人正规内分泌科和心内科联合随访诊治可能是本研究中后期疗效较好的原因之一。结合目前甲状腺功能亢进病人心房颤动射频消融术的临床研究，术前良好地控制甲状腺功能，甲状腺功能控制良好3个月以上及药物术后规律随访是行该类手术必要的因素之一。

无结构性心脏病的心房颤动射频消融病人甲状腺功能亢进常见，药物治疗后甲状腺功能恢复正常，甲状腺功能亢进与心房颤动复发风险不高，可作为药物治疗外的选择。