药物涂层球囊和药物洗脱支架治疗冠状动脉小血管原发病变中远期疗效的对比研究

张 雷，李 娜，许俊杰，付立强，高吉贤，王 雷，王岳胜

冠状动脉小血管原发病变多指冠状动脉血管直径<2.8 mm的血管病变，其占所有心脏病介入治疗的30%～50%，具有弥漫性病变、分叉及弯曲病变的特点，并同时伴有不同程度的钙化等复杂情况[1-2]。临床治疗该疾病常以在病变部位植入药物洗脱支架为主，但支架植入后会出现夹层、破裂、血栓及再狭窄等并发症，增加病人的痛苦[3]。近年来，药物涂层球囊作为一种新的介入治疗技术被逐渐应用于冠心病经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)治疗领域[4]，主要是利用球囊膨胀将涂抹于球囊表层的抗细胞增殖药物运送至靶病变血管，使冠状动脉有效吸收，从而避免血管再狭窄的发生[5-6]。但目前关于药物涂层球囊应用于冠状动脉小血管介入治疗方面的研究较少，且结果不一。因此，本研究通过对比药物涂层球囊和药物洗脱支架治疗冠状动脉小血管原发病变的中远期疗效，以明确药物涂层球囊治疗的有效性及安全性，为冠状动脉小血管原发病变的介入治疗提供新的选择。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月—2019年6月于我院接受治疗的110例冠状动脉小血管原发病变病人为研究对象，随机分为研究组和对照组，各55例，两组病人性别、年龄、吸烟、合并基础疾病情况、既往PCI手术史及靶血管病变部位比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，详见表1。本研究获得我院伦理委员会批准。

表1 两组临床资料比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①符合1979年世界卫生组织(WHO)关于缺血性心脏病的诊断依据[7]，并经心电图、冠状动脉造影检查确诊为冠状动脉小血管原发病变病人；②冠状动脉造影结果显示病变处管腔狭窄程度超过70%，管腔直径为2.25～2.80 mm；③病人及家属均同意行PCI术，并自愿参与本研究；④临床资料完整，且可耐受本次手术病人。排除标准：①年龄>80岁病人；②急性心肌梗死病人；③合并有严重肝、肾等重要器官功能不全病人；④合并有其他类型严重心脏病(如瓣膜性心脏病)病人；⑤合并有精神障碍，无法完成本研究病人。

1.3 治疗方法 两组病人均于术前服用阿司匹林肠溶片(规格：每片100 mg，批准文号：国药准字J20171021，拜耳医药保健有限公司生产)100 mg/d，硫酸氢氯吡格雷片[规格：每片75 mg，批准文号：国药准字J20180029，赛诺菲(杭州)制药有限公司生产]75 mg/d，连续服用1周以上。若未足1周，可于术前24 h服用阿司匹林300 mg和硫酸氢氯吡格雷300 mg，并术前给予肝素100 U/kg，术中追加1 000 U/h。

对照组给予药物洗脱支架治疗。首先对病人病变部位进行球囊预扩张，后常规置入国产雷帕霉素药物洗脱支架Firebird，所选取支架长度要安全覆盖病变部位，置入后释放压力。研究组给予药物涂层球囊治疗。药物涂层球囊手术具体流程：①应用普通球囊对病人靶病变部位进行充分预扩张；②再使用德国贝朗医疗生产的紫杉醇涂层药物球囊(规格：2.5 mm×20 mm，品牌：SeQuent Please)进行治疗，其中药物球囊直径/血管直径0.8～1.0；③以101.3 kPa/5 s(1 atm=101.3 kPa)的速度递增至607.8 kPa(6 atm)，最大扩张至810.4 kPa(8 atm)，并在最大扩张压时维持30～50 s，结束后缓慢减压。两组病人术后均长期口服阿司匹林肠溶片，另外研究组口服硫酸氢氯吡格雷片持续3个月，对照组口服硫酸氢氯吡格雷片持续1年。

1.4 观察指标

1.4.1 靶血管最小管腔直径和管腔狭窄程度 于术前、术后即刻行冠状动脉造影检查，观察比较两组病人术前和术后即刻靶血管最小管腔直径及病变血管狭窄程度的变化。

1.4.2 术后6个月靶血管情况 根据术后6个月冠状动脉造影复查结果，分析两组病人靶血管最小管腔直径、残余狭窄程度、再狭窄率及靶病变晚期管腔丢失(late lumen loss，LLL)情况。LLL是术后即刻靶血管最小管腔直径与术后6个月冠状动脉造影复查时靶血管最小管腔直径的差值。

1.4.3 主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)发生率 对病人进行电话、邮件、家访或门诊随访，时间持续9个月，统计两组病人术后1个月、6个月及9个月各时间点心肌梗死、全因死亡和靶病变血运再次重建等MACE发生情况。

2 结 果

2.1 两组术前、术后即刻靶血管最小管腔直径比较 术前，两组靶血管最小管腔直径比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后即刻，对照组靶血管最小管腔直径明显大于研究组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组术前、术后即刻靶血管最小管腔直径比较(±s) 单位：mm

2.2 两组术前病变血管管腔狭窄程度和术后即刻残余狭窄程度比较 术前，两组病变血管管腔狭窄程度比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后即刻，对照组病变血管残余狭窄程度明显低于研究组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组术前、术后即刻残余狭窄程度比较(±s) 单位：%

2.3 两组术后6个月冠状动脉造影结果比较 术后6个月，两组病人靶血管最小管腔直径、残余狭窄程度及再狭窄率比较差异均无统计学意义(P>0.05)，而研究组靶病变LLL明显低于对照组(P<0.05)。详见表4。

表4 两组术后6个月冠状动脉造影结果比较

2.4 两组术后1个月、6个月及9个月MACE发生率比较 术后1个月、6个月及9个月，两组心肌梗死、全因死亡和靶病变血运再次重建等MACE发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表5。

表5 两组术后1个月、6个月及9个月MACE发生率比较 单位：例(%)

3 讨 论

冠心病主要是指因冠状动脉发生粥样硬化导致心肌缺血或坏死而引起的心脏病，严重危害人类的身体健康及生命安全。随着人们生活方式的改变以及生活压力的不断增大，冠心病发病率逐渐上升，且呈现年轻化趋势[8]。我国城乡居民主要疾病死亡构成比中，心血管疾病死亡率高达40%以上[9]。因此，对冠心病进行规范化治疗越来越受到人们的重视。PCI技术的出现极大地改善了冠心病病人的症状和预后，目前已成为临床治疗冠心病的主要手段[10]。但随着药物洗脱支架置入数量的增加，支架内血栓、再狭窄等问题日益突出，尤其在冠状动脉小血管原发病变的PCI治疗方面更加明显[11]。有研究表明，在冠状动脉小血管病变中置入药物洗脱支架后发生支架内再狭窄的概率很高，且已证实这一现象与置入支架的金属网格和聚合物遗留血管内引起的炎症反应、内膜增生等因素相关[1，12-13]。故寻找能降低病人血栓发生率及再狭窄率的治疗方法显得尤为重要。

药物涂层球囊是目前国际流行的一种非支架治疗技术，在球囊扩张斑块的同时，球囊携带的抗内膜增生药物能够快速释放和转移到血管壁内，长期作用可明显阻断细胞的有丝分裂，抑制细胞增殖，从而有效抑制内膜增生，减少管腔丢失，降低血栓和再狭窄的发生风险[14]。与药物洗脱支架相比，药物涂层球囊治疗后MACE发生率较低，且LLL更优[15-16]。本研究中，术后6个月，两组病人靶血管最小管腔直径、残余狭窄程度及再狭窄率比较差异无统计学意义，而研究组靶病变LLL明显低于对照组。另外，术后6个月及术后9个月，研究组病人心肌梗死、全因死亡和靶病变血运再次重建等MACE发生率与对照组比较差异均无统计学意义，提示药物涂层球囊治疗并不会增加病人术后MACE发生率，安全性较好。

综上所述，药物涂层球囊和药物洗脱支架两种方式治疗冠状动脉小血管原发病变的中远期疗效和MACE事件发生率差异无统计学意义，但药物涂层球囊可降低冠状动脉小血管靶病变LLL。但因本研究纳入样本量较小，结果可能存在一定偏移，后期有待扩大样本量，进行深入研究。