深肌松联合保护性肺通气对腹腔镜手术老年患者术后肺部并发症的影响

聂洋洋 叶林阳 王庆祥 蔡东妙 洪甲庚

厦门大学附属第一医院麻醉科，福建省厦门市 361000

腹腔镜手术基于自身所存在的创伤性小、术后恢复快等优势被广泛应用到临床中。而多年临床实践与相关调查结果也充分证实了，腹腔镜手术对于多种疾病的治疗均具有显著成效[1]。虽然腹腔镜手术优势众多，但术后并发症依然是防控难点，尤其是老年患者，在术后比较容易出现肺部感染等并发症，需要引起重视。本文中，选取70例行腹腔镜手术治疗的老年患者，探究深肌松联合保护性肺通气在术后肺部并发症控制中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年3月—2019年10月在我院行腹腔镜手术治疗的老年患者70例为观察对象，依据患者入院手术时间顺序分为两组，各35例。A组中男20例，女15例；年龄61～79岁，平均年龄(70.25±2.03)岁。B组中男21例，女14例；年龄60～81岁，平均年龄(72.06±2.11)岁。纳入标准：入选患者年龄均>60岁；均自愿行腹腔镜手术治疗；知情且同意本次调查。排除标准：存在手术禁忌证者；存在认知功能障碍者。两组患者在年龄与性别上的差异无统计学意义(P>0.05)，符合对比调查选样标准。

1.2 方法 所有患者在手术期间均给予容量控制通气模式的机械通气，维持小潮气量通气，6～8ml/kg，参考肌松监测维持肌松程度在深度肌肉阻滞状态。A组：手术期间加用不同程度呼气终末正压(PEEP)，理想值结合P-V曲线上低位拐点值增加2cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)。间隔30min或呼吸管路断开时给予1次肺复张，应用容量控制法完成操作。4ml/kg为标准逐步增加潮气量，直到气道压为30～40cmH2O，维持3～5次呼吸。B组：小潮气量与深肌松与A组一致，除此之外无其他特殊操作。

1.3 观察指标及标准判定 统计两组患者肺部并发症发生率与围术期相关指标。其中血气指标的测定，分别在插管后5min与术后2h采集患者动脉血3ml，行血气检查，测定血液酸碱度(pH)、二氧化碳分压(PaCO2)、吸气峰压(Ppeak)。

2 结果

2.1 两组患者肺部并发症发生情况对比 A组肺部并发症发生率明显低于B组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者肺部并发症发生情况对比

2.2 两组患者围术期相关指标对比 两组患者手术时间对比差异无统计学意义(P>0.05)；A组患者失血量、尿量、住院时间均小于B组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者围术期相关指标对比

2.3 两组患者主要通气指标对比 两组患者在插管后5min与术后2h的pH与Ppeak等主要通气指标对比，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者主要通气指标对比

3 讨论

腹腔镜手术是一种微创治疗方法，在微创治疗相关技术不断成熟后，外科医疗将主要发展方向放置到优化患者预后上。在此种发展趋势下，质量控制与精细化操作等被纳入微创手术治疗中，对于腹腔镜手术带来一定挑战。腹腔镜手术操作对于患者的影响常规为入路置入镜头等所引发的并发症，常见为血管损伤与神经损伤等，而除此之外气腹所引发的并发症也需要引起高度重视[2-3]。在注气时，上升的腹内压能够在一定程度上刺激神经体液血管活性系统，进而出现心率增加与平均动脉压增加等情况。气腹与体位调整能够促使膈肌上抬，进而影响到胸廓顺应性，甚至直接诱发压迫性肺不张。若出现人工气腹，则可能会诱发缺氧性肺血管收缩，进一步造成肺组织的缺氧与缺血状态，最终损伤肺组织。在腹腔镜手术中，手术空间是手术是否成功的主要影响因素，而增加气腹压与良好肌松等均是确保手术空间充足的有效措施。深肌松的主要作用在于改善手术空间，且操作中不会对手术时间造成影响。基于以上优势，在近年来腹腔镜手术中深肌松得以广泛应用，而多年临床实践也证实其对于减少术后疼痛等均具有显著成效。虽然与传统开腹手术对比，腹腔镜手术极大减少了治疗创伤性，但在治疗期间可能会影响到患者的肺部功能，进而引发术后肺部并发症。肺部并发症的发生直接威胁患者健康，同时也会影响到患者术后康复效果。而老年患者在年龄影响下，身体机能有所下降，肺部功能与青年人对比较弱，更容易发生肺部并发症，基于此，在腹腔镜手术治疗后，应积极防控肺部感染等情况的发生。

关于深肌松的应用，以往有研究资料显示，在腹腔镜手术中，与中度肌松对比，深肌松下术中气腹压相对较低，能够为手术操作提供便利条件，而术后患者的通气与进食时间也明显较短。基于此结论认为，在腹腔镜手术中应用深肌松对于患者的术后康复具有积极作用。但也有报告指出深度肌松比较容易造成肌松残留，进而引发术后早期不良事件。尤其是老年患者，基于自身身体素质的影响，会增加手术后肺部并发症的发生风险[4-6]。基于此，本文对保护性通气在深肌松下腹腔镜手术中的应用价值进行了调查。结果显示，与常规通气进行对比，应用保护性通气策略在提升患者治疗期间安全性方面具有显著效果。在肺保护通气状态下，肺部炎症的水平会有所下降，进而减少肺水肿与肺部炎症反应的发生，同时还可在一定程度上控制肺功能障碍，为患者术后恢复奠定良好基础。

在单纯小潮气量通气下，容易导致不同程度的肺不张发生，而在肺保护性通气状态下，加用适合的PEEP可对此种情况加以控制，进而降低对肺部造成的损伤。单纯应用小潮气量通气状态下，无法对患者的肺部形成全面防护，甚至会造成肺不张的发生，或增加肺损伤程度。只有应用全面肺保护通气策略，才可发挥出最大化的肺保护效果。在机械通气时应用适当的PEEP能够确保开放肺泡维持在开放状态，避免肺泡坍塌。在肺复张后维持适合的PEEP水平可阻断肺泡周期性复张与萎缩进程，属于降低机械通气损伤的关键点。肺部处在理想的开放状态能够实现合理的气体交换以及较低的肺内分流。肺泡多处在开放状态，导致肺泡开启与闭合之间的剪切力最小化，趋近于正常肺部状态。为此，机械通气治疗的首要任务便是打开肺内部闭陷区域，也就是应用现阶段在临床中受到认可及重视的肺复张策略[7-8]。若想促使闭陷的肺泡转变为打开状态，需要建立在较高压力基础之上，后应用较低的PEEP确保肺泡开放，避免在呼气末闭合。基于整个呼吸周期内，肺泡均未出现闭陷情况，促使剪切力降到最低。

综上所述，老年患者行腹腔镜手术治疗，术后发生肺部并发症风险较高，而将肺保护通气应用到深肌松下腹腔镜手术中，可有效缩短患者住院时间，且对于控制相关并发症的发生也具有积极作用。

(本文通信作者：洪甲庚)