高容量血液滤过联合液体复苏治疗重症感染性休克的临床疗效分析*

陈时松

广东省阳春市人民医院 529600

感染性休克是微生物感染引起的危重症，死亡率高达30%～50%[1]。目前对于重症感染性休克，常规的治疗方案为抗感染与对症支持治疗，以改善器官灌注、维持内环境稳定。但由于严重炎症反应加剧了器官功能损伤，导致病死率仍居高不下。高容量血液滤过(HVHF)是一种持续的血液净化技术，能够有效清除血循环中的炎症介质、维持良好的血流动力学、提高肺组织氧交换能力，从而促进器官功能的恢复[2]。目前已有多项研究探讨了HVHF治疗重症感染性休克的效果，但由于纳入患者病情以及治疗剂量、时间等的不同，结果存在较大差异。本研究以我院2019年5月—2020年9月收治的重症感染性休克患者为研究对象，观察HVHF联合液体复苏的治疗效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2019年5月—2020年9月收治的重症感染性休克患者65例。纳入标准：(1)符合重症感染性休克诊断标准[3]；(2)年龄≥18岁。排除标准：(1)在ICU治疗<72h或行外科手术治疗、转院、死亡、自动出院患者；(2)临终状态或脑死亡患者；(3)合并肺源性心脏病、瓣膜严重关闭不全等心脏疾病；(4)心源性休克；(5)妊娠或哺乳期患者。将所选患者随机分为两组：观察组33例，男19例，女14例，年龄18～73岁，平均年龄(54.24±6.72)岁，APACHEⅡ评分(27.46±2.48)分；对照组32例，男17例，女15例，年龄20～71岁，平均年龄(53.56±6.96)岁，APACHEⅡ评分(26.97±2.27)分。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 对照组：均监测生命体征、给予机械通气治疗、维护器官功能、按病原体与药敏试验结果应用抗生素等，均采用PiCCO血流动力学监测，在出现液体复苏指征时按EGDT 6h标准方案[4]实施液体复苏治疗。观察组：在液体复苏6h内，实施HVHF治疗。均采用股静脉置管，建立体外循环，采用瑞典Hospal公司PRISMA型血液滤过器，置换液量为3 000ml/h，血流量控制在200～220ml/min，液体清除量为200ml/min；给予适当剂量的低分子肝素抗凝。24h更换1次滤器，按照病情变化情况调整参数。至少治疗72h。

1.3 评价指标 所有患者均于治疗前、治疗72h后评估下列指标：(1)循环与氧代谢指标：行PiCCO监测，记录心率(HR)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)，计算血压调节性心率(PAR)，计算公式：PAR=CVP×HR/MAP。采用全自动血气分析仪检测氧合指数、动脉血氧分压(PaO2)。(2)肝肾功能指标：采集空腹静脉血，检测血肌酐、丙氨酸转氨酶(ALT)、总胆红素指标。(3)炎症指标：采用免疫比浊法检测C反应蛋白(CRP)，采用酶联免疫吸附法测定肿瘤坏死因子ɑ(TNF-α)、白介素-6(IL-6)水平。

2 结果

2.1 循环与氧代谢指标 治疗前两组PAR、氧合指数、PaO2无明显差异(P>0.05)。治疗72h后两组PAR均明显降低，且观察组低于对照组，氧合指数与PaO2均明显升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组循环与氧代谢指标比较

2.2 肝肾功能指标 治疗前两组ALT、总胆红素、血肌酐水平无明显差异(P>0.05)。治疗72h后两组ALT、总胆红素、血肝酐水平均降低，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组肝肾功能指标比较

2.3 炎症指标 治疗前两组CRP、TNF-ɑ、IL-6水平无明显差异(P>0.05)。治疗72h后两组CRP、TNF-ɑ、IL-6水平均明显降低，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组炎症因子比较

3 讨论

重症感染性休克是严重感染引起的全身代谢紊乱，病情复杂，病程进展迅速，治疗难度大。临床研究认为，感染发生后，机体产生大量的炎症因子激活单核巨噬细胞，分泌大量内毒素，进一步加剧炎症反应，损伤血管内皮细胞，导致全身毛细血管床开放、组织灌注不良、电解质酸碱失衡，如不能及时逆转病情，可导致MODS或器官衰竭而死亡[5]。

液体复苏是临床救治重症感染性休克患者的重要手段，可改善循环血容量、维持呼吸通畅，有效控制病情，但在抑制炎症反应引起的器官功能损伤方面效果仍欠理想，治疗后并发症较多，病死率仍较高。HVHF通过持续性血液滤过，能够有效清除循环中的炎症因子、内毒素等，有助于减轻炎症引起的血管内皮受损、肺水肿、肝肾功能损害等，缓解或减轻并发症，改善患者预后[6]。既往研究表明，实施HVHF治疗的时间是影响其治疗效果的重要因素，在液体复苏6h内实施HVHF效果最佳[7]。本研究中观察组在液体复苏6h内开始HVHF治疗，治疗后观察组PAR低于对照组，氧合指数与PaO2高于观察组，表明HVHF治疗可改善心功能与血流动力学状态，提高肺部氧交换能力，有助于减轻代谢性酸中毒。肝、肾是重症感染性休克最早累及的重要器官。感染性休克导致急性肾损伤，主要表现为血肌酐急剧上升，可伴有少尿、蛋白尿。已有研究发现，感染性休克患者的早期治疗中，应用血管活性药物能够迅速促使MAP从65mmHg上升至85mmHg，但对血肌酐水平无明显影响，不能改善肾功能，而大剂量血管活性药物以及复苏液体量过多反而会加重肾脏损害[8]。HVHF有助于减少血管活性药物剂量及补液量，能够在维持血流动力学稳定的同时，保护肾脏功能。本研究结果显示，观察组治疗72h后ALT、总胆红素、血肌酐均低于对照组，表明HVHF有利于改善重症感染性休克患者的肝肾器官功能。

炎症因子在感染性休克的发生发展中发挥重要作用。已有研究报道，感染性休克可引起炎症因子瀑布样释放，导致强烈炎症反应[5]。肺部组织分布着大量毛细微血管，因此极易受到炎症因子的原发或继发攻击，导致毛细微血管内皮细胞受损，血管壁通透性增加，大量血管内容物渗漏至肺间质以及肺泡腔内，造成严重急性肺损伤，影响氧代谢功能，出现呼吸窘迫综合征，进而影响全身组织器官氧合的正常进行，诱发或加重MODS。既往研究表明，感染性休克患者CRP、TNF-α等炎症因子升高，可导致全身炎症反应失控[9]。IL-6水平与脓毒症治疗预后密切相关，可增加MODS发生率与病死率[10]。本研究结果显示，观察组治疗72h后CRP、TNF-α、IL-6水平低于对照组，表明尽早实施HVHF治疗能够有效清除患者体内炎症因子及毒素，抑制炎症反应。清除循环中炎症介质、抑制炎症反应，从而减轻器官功能损害，这是HVHF治疗的主要作用机制。

综上所述，HVHF联合液体复苏能够明显改善感染性休克患者循环与氧代谢功能，减轻肝肾器官损害及炎症反应，有助于控制病情、改善患者预后。